社区糖尿病管理模式的初探.doc

以社区健康服务中心为主体的糖尿病管理模式 曹 静，徐崇凯，顾芙蓉，张永健，朱铁军，陈 彬，彭康为 地址：深圳市南山区蛇口人民医院，蛇口湾厦路1号，518067 【摘要】 目的 探索以社区健康服务中心为主体的糖尿病患者管理模式。方法 以本社区确诊为2型糖尿病并服从社区健康服务中心系统管理1年的65名患者为研究对象，进行血糖和其他各种代谢指标测定，管理前后做对比。结果 糖尿病患者经过我社区系统规范化管理后各种代谢指标明显下降。管理前后具有统计学意义（P＜0.05）。结论 以社区健康服务中心为主体的糖尿病管理模式是一种新型的管理糖尿病模式，它不仅能有效降低患者死亡率、并发症、致残率，而且在提高生活质量，充分合理利用医疗资源，降低医疗费用等方面都有着广大的前景。 【关键词】 糖尿病 社区健康服务中心 管理模式 糖尿病为慢性终生性疾病，随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，糖尿病已成为发达国家中继心脑血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，给社会和经济带来沉重的负担，是严重威胁人类健康的世界性公共问题。在中国糖尿病所引起的致死率、致残率及其并发症都居于世界首位。如何管理好糖尿病是当今需急切解决的问题。充分利用社区健康服务中心医疗资源，运用以社区健康服务中心为主，以慢病医院、医院内分泌专科为辅的管理糖尿病的新模式，是适合中国国情的管理糖尿病的最佳模式。自2008年3月-2009年3月我们深圳市南山区蛇口人民医院沿山社康中心已比较成熟的运用该模式，管理糖尿病病人共65人，并取得显著疗效，现报告如下。 1、对象和方法 1.1 对象 1.1.1 患者组成员：选自本社区已确诊为2型糖尿病患者65人（符合1999年WHO糖尿病诊断标准[1]），无严重并发症，意识清楚，思维正常，能独立行走，自愿参加糖尿病管理的患者。其中男性30人，女性35人，年龄35-83岁，平均年龄（65.48±9.95）岁，合并高血压病的30例，冠心病3例，肺癌1例。病程（8.45±4.93）年。 1.1.2 社区健康中心慢病管理团队：共4名，其中科主任1名，负责统一领导、协调各项工作；慢病医师1名，负责为患者建立家庭健康档案，糖尿病专案、日常诊治及定期随访、转诊等工作；公卫医师1名，负责糖尿病患者饮食、运动指导，及健康讲座；护士1名负责糖尿病患者健康教育，包括发放宣传资料，定期播放DVD,出宣传栏，家访等工作。专家队伍的指导：上级医院内分泌专家每月一次下社康中心座诊，主要对糖尿病患者进行诊治和评定。同时深圳市南山区慢病医院慢性病医师每季度下社康中心进行督导工作。 1.2方法 1.2.1建立社区糖尿病综合防治网络 对确诊为糖尿病的病人，首次来社康中心由责任医生采用网络系统（罡正6.0）进行登记、建立家庭健康档案、糖尿病专案。专案包括门诊病历和随访记录，随访记录包括时间、血糖记录、体重、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药情况、危险因素、并发症、靶器官损害、病人教育效果评价、指导事项。同时医院、社康中心、慢病医院利用网络系统进行糖尿病的上报、转诊、资料的传送等工作。 1.2.2双向转诊 医院、慢病医院、及社康中心三位一体化，共同形成一个体系来管理糖尿病患者，在这三者之间建立一个连续的双向转诊模式。1.社康中心通过门诊、化验室、义诊、下社区免费测血糖、健康体检等形式，筛查与收集糖尿病可凝患者，嘱其监测血糖，并转上级医院就诊治疗；2.社区慢病医生参加内分泌科查房，加强对住院病人的管理；3.慢病医院及内分泌科门诊确诊且住院治疗后病情稳定的糖尿病病人转入社康中心进一步管理；4. 病人出院小结在24小时内转给相应社区慢病管理医生，慢病医生接到出院小结后在24小时内给予电话或上门访视；5.慢病医生负责糖尿病日常诊治、分级管理、定期评估，对病情不稳定的患者定期（每2-3个月1次）要求回医院内分泌专科检查和调整治疗方案，特殊情况下给予随时转诊。 1.2.3.分级管理 一级管理：空腹血糖≤6.1mmol/L和餐后血糖≤8.0mmol/L且无其它伴发和并发症的患者，每3月随访1次，全年不少于4次；二级管理：空腹血糖6.1-7.0mmol/L和餐后血糖8.0-10.0mmol/L，伴发或并发症病情稳定的患者，每2月随访1次，全年不少于6次；三级管理：空腹血糖﹥7.0mmol/L，或餐后血糖﹥10.0mmol/L的患者，每1月随访1次。随访后及时录入随访信息资料。根据病情季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。平时常规监测血压、血糖，每1月监测1次糖化血红蛋白和尿微量白蛋白，每半年检查1次血生化常规[2]。 1.2.4 社区慢病团队管理水平的提高。 1.积极参加糖尿病相关培训，使具有一定管理糖尿病的专业水平和健康教育技能、沟通技巧；2.定期参加院内内分