河南二级骨科医院执业评审细则.doc

河南省二级骨科医院执业评审细则（试行） 说明 一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级骨科医院执业登记评审验收。 二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。 三、标记“★”的评分项为单项否决项，全部符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。 目录 一、床位设置 二、科室设置 三、人员配备 四、设备配置 五、医疗管理 （一）医疗质量管理组织体系 （二）临床科室质量管理 （三）医疗技术水平 六、护理管理 （一）护理管理组织 （二）优质护理措施 （三）护理人力资源管理 （四）临床护理质量管理 （五）手术室护理质量管理 七、医技管理 （一）临床实验室管理 （二）临床输血管理 （三）医学影像科管理 （四）病理科管理 八、医院感染管理 （一）医院感染管理组织建设 （二）专职人员继续教育 （三）规章制度及工作计划 （四）日常监测工作 （五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理 （六）执行手卫生规范 （七）主要部位院感控制 （八）多重耐药菌医院感染控制 （九）医务人员职业安全管理 （十）重点部门建设与管理 九、医院建筑管理 十、后勤保障 十一、财务管理 十二、法制建设 河南省二级骨科医院执业评审细则（试行） 项目 评审内容 分值 评审要点及方法 得分 一、床位规模 ★医院床位数≥100张 骨科专业床位比例≥60% 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 床位100张单项否决 二、科室设置 ★1. 临床科室∶至少设创伤骨科、关节科、脊柱科、手外科、小儿骨科、骨肿瘤科、足踝关节科、骨内科中的3个科以及内科、外科、重症监护科（室）、急诊科、麻醉科、康复科。每个临床必设科室有独立的病区，急诊科独立设置 2.临床科室独立设置。 30 临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。 每一科室未独立设置扣10分。 ★3.医技科室：至少设检验科、病理科、放射科、超声科、药剂科、输血科、营养室、手术室、消毒供应室。医技科室设置符合规定和要求。 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。 与有资质的技术服务机构签署病理委托协议的，可不设立病理科。 ★4.职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科. 现场查看相关职能科室及设置文件。科室不全单项否决。 ★5.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。 不符合要求单项否决。 6.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。 10 查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5分。 7.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术； 床位设置占总床位数的2％～％ 三、人员配备 ★1.每床至少配备1.3名卫生技术人员。 查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。 达不到比例单项否决。 2.床位与职工比≥1：1.5。 5 达不到比例不得分 ★3.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU护士与监护床之比达到2.5～3：1，医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％ 查阅人员花名册，统计护士人数。 达不到比例单项否决。 ★4.主要科室至少有1名具有相关专业背景的副高专业技术职务任职资格的医师；每增加20张床位，至少增加1名具有相关专业背景的副高以上专业技术职务任职资格的医师。 查看高级职称的《任职资格证书》及相关资质证明，不符合要求单项否决。 5.临床必设科室学科带头人具有副职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应 20 查看科室学科带头人 6.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。 10 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。 每发现一人违规扣5分。 7.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。 10 检查相关人员资质及证书 每发现一人不符合规定扣5分 四、设备配置 ★1.基本设备：至少配备诊桌、诊椅、治疗车、抢救车、病历车、药品柜、给氧装置、呼吸器、呼吸机、电动吸引器、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、麻醉监护仪、高频电刀、移动式X光机、X光机、B超机、多普勒成像仪、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、肺功能仪、净化工作台、显微镜、生化分析仪、血气分析仪、紫外线分光光度计、酶标分光光度计、自动生化分析仪、酶标分析仪、尿分析仪、血凝分析仪、血球计数仪、分析天平、细胞自