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第十一章 胎盘与胎膜异常 胎盘与胎膜属胎儿附属物，在胎儿生长发育过程中起重要作用，若发生异常，可对母体或胎 第一节 前置胎盘 · ·超声检查是主要诊断依据， ·临床处理包括抑制宫缩，尽可能延长孕周，据类型决定分娩方式。 正常妊娠时胎盘附着于宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫段、下缘达到或覆盖官颈内0. 5%，0. 24%~1.57%。 【】 尚不清楚。多次流产及宫、高龄初产妇（35岁）、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不B型超声检查提示 其病因可能与下述因素自关： 1．子宫内膜病变或损伤 多次流产及刮宫、产褥感染、剖宫产、子宫手术史、盆腔炎等为子宫蜕膜血管形成不良，胎盘供不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，延伸到子宫段。前，使子宫内膜与胚胎发育不同步等，导致前置胎盘的发生。 2．胎盘异常胎盘大小和形态异常，均可发生前置胎盘。胎盘面积过大而延伸至子宫下l倍；胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内段。 3．受精滋养层发育迟缓受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继移，着床于子宫下段而发育成前置胎盘。【】的关系，将前置胎盘分为3类（图ll-l）。 胎盘位于子宫段，极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘。胎盘缘与宫为部分性前置胎盘。前置胎盘类型可因诊断时期不同而各异通常按处理前最后一 根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶险性和非险性。凶险性前置胎盘()指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘植入的危险约为50%【】 1．症状典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无、痛性反复阴道流血。妊娠晚期子部般不多，剥离处液凝固后，出下段不断伸展，前置胎盘常量多少与前置胎盘28周，称为“警戒性出血”；边缘性前置 2．体征患者一般情况与出血量有关，大量出血呈现苍白、脉搏增快微弱、压下降等宫完全松弛【】 1．病史妊娠晚期无痛性阴道流血，且既往有多次刮、分娩史，子宫手术史，孕妇不良生 2．辅助检查B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘的关系，确定前置胎盘类型。前壁胎盘、膀胱充盈有助诊断。阴道B型超声能血时应谨慎使用。B型超声诊断前 半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈1/3或1／4，子宫段形成及伸展增加宫颈内常位置胎盘妊娠中B型超声检 在胎盘疾病诊断中，磁共振( MRl)因对软组织分辨率高有优越性，可全面、立体观察，全方子宫及羊水较少的产妇。 3．产后检查胎盘和胎膜 产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断示有无副胎盘。若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎7cm,则为 前置胎盘【】I型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变【】 1．产时、产后出血附着前壁的胎盘行剖官产时，当子宫切口无法避开胎盘，则出血明显窦不易关闭，故常发生后出血，量多且难于控制。 2．植入性胎盘 子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，形成植入性后出血。 3．产褥感染前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多 4．围产儿预后不良 出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。为挽救孕妇或胎儿生命而提【】 原则是抑制宫缩、止血、纠贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产 1．期待疗法适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况 2．一般处理取侧卧位，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动；禁止性生活、阴道检查及肛B型超声检查。胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况，20分钟；纠正孕妇贫血，补70 g/L时，应输血，使血红蛋白≥100 g/L，血细胞比容0. 30 3．药物治疗必要时给予地西泮等镇静剂。在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，抑34周，促胎肺成熟（详见第六章第三节“早产”）。 妊娠35周以后，子宫理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，可适时终止妊娠。36周以后择期终止妊娠时，围产儿结局明显好于等待至36周以上自然临 4．紧急转运如患者阴道流血多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉 5．终止妊娠 (1)终止妊娠指征：反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了孕妇安全36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄在妊娠34~36周， (2)剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常。 手术应当由技术熟练的医生实施。术前积极纠正贫血，预防感染等，备，做好处理产后 子宫切口的选择原则上应避开胎盘，参考段横切；附着前壁，根据胎盘下段纵切口娩出