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导管相关性感染及导管性栓塞 一 导管相关性感染（catheter related infection,CRI) 1 有关定义 导管感染：导管的血管内或远端部分半定量培养》15个菌落，或定量培养》1000个菌落。 导管相关性败血症：血培养和导管培养得到相同的致病菌。 3 危险因素 4 临床表现 5 诊断 6 治疗 6 治疗 6 治疗 6 治疗 6 治疗 7 预防 二 导管栓塞 2 诊断 3 治疗 3 治疗 * * 2 引起CRI的致病菌来源 通常有四个可能来源：皮肤插管部位，导管接头，其他感染灶的血行性播散以及静脉输液的污染。 多数导管相关性感染有皮肤表面细菌引起，其中葡萄球菌占2/3，并且多来自于医务人员的手，革兰氏阴性杆菌引起的导管感染常常是由医院环境下获得的细菌引起。 明确导管相关性感染的 各种危险因素对于有效的预防措施非常重要。 1)导管留置时间 2)插管部位也能影响导管感染的发生，如锁骨下静脉插管相比，颈内静脉插管更容易发生感染 3)对导管的频繁操作 4)导管材料：与聚氯乙烯导管相比，硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，因此葡萄球菌和真菌更容易附着在聚氯乙烯上 5)另一种危险因素是在插管部位直接使用密闭透明塑料敷料，这种敷料造成局部温暖潮湿，微生物聚居。与纱布敷料相比，密闭透明的聚氨酯膜可使导管感染的危险性增加。 6)其他:未能严格遵守无菌技术的要求 发热 血管内装置周围的炎症或者化脓 没有其他原因的血行感染 感染性休克 输液开始不久,突然发生血性感染的症状 其他:心内膜炎,肺脓肿 出现所有上述临床情况时,均应怀疑导管相关性感染 可选用定量培养技术,半定量培养技术或革兰染色法(仅做快速诊断法)来判断有否导管相关感染 如果半定量培养的菌落数达到15CFU(菌落形成单位),或者定量培养的菌落数达到102CFU,同时伴有局部或者全身感染的症状,则提示为导管相关性感染 存在菌血症 1 )伴有并发症(感染性休克.严重败血症.血栓性静脉炎.感染播散),或有发生并发症的高危因素(心脏病):拔出导管+静脉抗生素 存在菌血症 2 )不伴有并发症,根据病原体进行处理 —凝固酶阴性葡萄球菌:保留导管+7~14天静脉抗生素+14天静脉抗生素栓.如果感染症状持续存在,出现并发症或者情况恶化,拔出导管 —金黄色葡萄球菌:拔出导管+ 14天静脉抗生素+超声心动(心内膜) —绿脓杆菌或者多重耐药性革兰阴性菌:拔出导管+ 14天静脉抗生素 —真菌感染:拔出导管+氟康唑或者两性霉素B 局部感染,无菌血症 1)没有脓肿、蜂窝织炎、发热或并发症:拔出导管+随诊 2)局部感染+发热:拔出导管+静脉抗生素 3)脓肿或蜂窝织炎:拔出导管+经验性静脉抗生素 特殊情况 1)感染性休克.不伴有休克的严重败血症.中性粒细胞减少.血栓性静脉炎.心内膜炎.骨脓肿,肝脓肿,肺脓肿或者局部脓肿:经验性静脉抗生素(万古霉素+?内酰胺酶±氨基糖苷类在发生感染性休克或者中性粒细胞减少时使用)+拔除导管(即使没有细菌血证据) 特殊情况 2)输液开始后不久突然发生血行感染的症状: —中止输液 —外周导管补液 —经验性使用抗生素 是否拔出导管取决于症状和病原体 严格执行无菌操作和皮肤消毒 穿刺部位的护理,可以外敷抗感染药膏 浸有抗菌剂/消毒剂的导管和导管接头的使用 抗凝剂的使用:沉积在导管壁上的血栓和纤维蛋白会使血流中的菌落容易种植在导管壁上,广泛使用抗凝剂进行导管冲洗可以预防 抗生素锁技术:将抗生素注入管腔,存放6~12小时后排除 原因分析： 肿瘤患者血液呈高凝状态 1肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，从而启动外源性凝血途径；也通过T淋巴细胞的介导激活单核细胞，合成和表达各种促凝物质，间接激活凝血系统。 2肿瘤患者抗凝血酶源3、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低 3肿瘤细胞能够表达所用的纤溶系统调节蛋白，使肿瘤患者纤溶活性减低，纤维蛋白原升高，引起血浆粘度升高，促进红细胞聚集。 血管内皮的损伤是血栓形成的条件 1肿瘤细胞直接损伤血管内皮细胞：肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶，引起血小板黏附与聚集或沉积于血管内膜，使其功能受损；加之内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓。 2化疗药物对血管内皮的损伤：联合化疗尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤促使肿瘤患者并发血栓性疾病临床上已经得到证实。药物治疗导致的血管损伤a)药物可直接损伤血管内皮细胞的完整性，如博来霉素，卡氮芥，长春新碱；b)药物对血管内皮细胞完整性的延迟影响，如阿霉素，环磷酰氨，氨甲喋砱和氟尿嘧啶 3穿刺过程中将导管送入的过程中对血管内膜损伤 血液淤滞 肿瘤患者化疗后均可引起恶心，呕吐，进食水减少，疲乏无力等反应，患者自主活动时间减少，卧床时间增加，可