心脏病人非心脏手术的麻醉2.ppt

心脏病人非心脏手术的麻醉 河南省人民医院麻醉科 赵素真 心脏病人接受非心脏手术时，比普通人群更容易出现围术期并发症。 降低心脏意外和并发症的关键 了解心脏缺血缺氧机制 熟悉心血管系统所存在的病理损害和相关的病理生理改变 了解病人心功能状态 选择适宜的麻醉技术 运用药物和监测等措施 麻醉危险性评估 一般评估法 麻醉的危险性明显增高 近期发生过心肌梗死或不稳定性心绞 主动脉瓣狭窄 心脏传导阻滞合并阿斯综合症 未经治疗的高血压 心肌炎或心肌 纽约心脏协会（MYHA）的心功能分级 ————————————————————— 1级 体力活动不受限，无心衰症状 2级 体力活动轻度受限，中等体力活动下有心衰症状 3级 轻微活动下有心衰症状 4级 休息时即有心衰症状 —————————————————— 心功能储备代谢当量MET(metabolic equivalent) 据病人日常活动情况进行心功能状态评估： 70岁男性静息状态下的氧耗为3.5ml/kg/min，为1MET。据此，心功能储备可以分为：良好（7MET）、中等(4~7MET)、差(4MET)、未知。不能进行4MET的日常活动表明围术期心脏风险性增加。根据MET了解病人的心功能储备从而对围术期风险作出初步的评估。 各种活动的能量需要 —————————————————— 1MET 基本生活自理 吃饭、穿衣、大小便 室内走动 以3.2~4.8km/h的速度平地行走1 或2个街区 在房间内从事轻度的劳动，如扫 地或洗碗 4METs 爬一层楼 以6.4km/h的速度在平地上行走 中速骑自行车、登山、滑冰、慢跑 室内做较累的劳动，如擦地板或者移动较重的家具 参加中等娱乐活动，如跳舞、双打网球、保龄球或足球 10METs 参加竞技性活动，如游泳、单打网球、踢足球、打篮球或滑雪 ———————————————— 充血性心力衰竭和心功能判断 作为一个功能性诊断，充血性心力衰竭肯定有相应的心脏病基础，不过，一旦出现心力衰竭，其本身对评价愈后的价值甚至要高于心脏病本身 对出现心力衰竭的病人，不但要寻找其病因，还要进行心衰分级。 2001年美国心脏病协会心衰分期标准 一期 存在易患因素的心衰高危人群，但没有心脏器质性病变 如，高血压、冠心病、糖尿病、心脏毒性药物用药史或者酗酒史、风湿热病史、心脏病家族史 二期 有器质性心脏异常但还没有心衰症状和体征的病人 如，左心室肥厚或纤维化、左室扩张或者收缩力下降、无症状的瓣膜性疾病 三期 病人具有器质性心脏病基础，并且目前或者以前曾经有心衰的症状和体征。如，有心梗病史、左心室收缩功能不全引起的呼吸困难或者活动受限、以前出现过心衰症状，目前处在治疗过程中的无症状病人 四期 病人有严重的器质性心脏病基础，并且在良好的药物治疗下仍然在静息状态出现明显的心衰症状，等待特殊治疗的终末期病人。如等待心脏移植及某些器械治疗。 手术前准备和用药 （1）详细了解患者目前所用药物情况，如各种血管活性药物、强心药及其作用。 （2）长期应用利尿药或低盐饮食的患者，应注意检查电解质，保持血钾水平在正常范围，手术前应停用利尿药48小时。 （3）对于伴有严重贫血的心脏病患者，术前应少量多次输血。 （4）对于并存严重心脏病的患者，应加强术中监测。 术前用药 理想的术前准备和麻醉前用药应使病人入手术室呈半嗜睡状，无紧张焦虑，表情淡漠，对周围漠不关心。心率慢于70次/分，血压较在病房时低5%~10%。无胸闷心慌等心血管方面症状。 适当使用β受体阻滞药、钙通道阻滞药和洋地黄类药。 抗胆硷类药应选择东莨菪碱和长托宁。 长期服用药物的处理 洋地黄类药物 术前应停用或改为短效类 抗高血压药物 可正常服用至实施手术前。 抗心绞痛药物 如钙拮抗药或硝酸甘油，如无非常特殊的理由，手术前不应停药。 β受体阻滞药 麻醉中易出现心动过缓，但一般不必停药。 抗凝血药物 曾行异体或人工组织置换的心脏病患者，如正在接受抗凝药物治疗，则应将华法令更换为短效肝素，以使其抗凝作用在最短时间内消除。阿斯匹林目前尚无主张必须停药 麻醉处理原则 1.? 选择合适的麻醉方法，以能满足手术要求而又对心血管系统产生最小干扰为基准。 2.??? 维持适宜的麻醉深度和满意的镇痛效果，尽量减轻心血