内环境紊乱认识和救治的误区.ppt

内环境紊乱认识和救治的误区 首都医科大学附属北京朝阳医院 AG增大仅见于内源性UA  代酸?——否！1.AG增大在大多数情况下意味着代谢性酸中毒2.但并非所有AG增大都缘于代谢性酸中毒  AG增大时必须识别未测定阴离子增大的根本原因:内源性抑或外源性—— 酮症酸中毒、乳酸酸中毒、尿毒症　　　　　　　　　　　　　　　　　或甲醇、水杨酸．．． 　　 １、无酸碱失衡AG可增大 　　　 低钾、低镁、低钙 AG= UA-UC ２、碱中毒时AG可增大2~ 3 mmol/L 3、应用β内酰胺类抗生素 　　　　 ４、某些药物过量 　　 碱中毒时AG可增大 Hb.O离解曲线左移 磷酸果糖激酶活性↑ 糖酵解↑ LA 应用 β内酰胺环类抗生素（青霉素 羧苄青霉素等） 1、属较强且肾小管不吸收之负离子 　　　肾小管腔负电位 2、伴有血容量不足时 　　　 Na+重吸收 　　　　　K + / H+排出　　　　 　　　　　　　　　　　　碱中毒 铁过量：抑制线粒体氧化磷酸化 茶碱过量：组织缺氧 氰化物中毒：细胞窒息 (氧化抑制) 双胍类过量：促进糖酵解 AG缩窄 1.正电离子（锂） 　正电蛋白（多发性骨髓瘤、多克隆γ球蛋白病） 2.负电蛋白白蛋白，γ球蛋白减少 3.甘油三脂超过600mg/dl造成 　　假性低血[Na+] 时 4.采用比色法测得“Cl-值过高” 　　　AG缩窄甚至呈负值 　　即使合并有代谢性酸中毒 　　而AG正常或增大 　　　但不明显 注意 １、凡AG15mmol/L均可视为异常？！ ２、AG值与基线值差异较AG一次测定值更重要—应以此为依据追查有否常见有机酸存在 ３、危重症患者白蛋白低且有未明阴离子产生 AG = 2?白蛋白（g/l）+0.5?磷(mg/dl) 4、AG 30mmol/l——DKA or LA AG ≤25mmol/l（ AG15mmol/L ） 　　　则诊断DKA or LA敏感性降低 DKA均应予以SB？——否！ 盲目使用SB可致—— 　　 低血钾加重 　　反常性脑脊液酸中毒 　　细胞内酸中毒加重 HbO离解曲线左移 　　钠超载 　　渗透压升高 　　酮体恢复延缓 在ACLS过程中一律给予SB？——否！ 大通气量呼吸支持治疗COPD急性加重？——否！ 造成呼碱、代碱并存 继而离子化[Ca++]降低—— 　　抽搐 　　心律失常 所以纠正这类呼酸时 Δ↓Pco2≤ 5mmHg/h 不应用大通气量 救治DKA先给胰岛素？——否！ 未扩容先给胰岛素——不当！ 可加重ECF缩减 降低血糖 　　　　　 稀释升糖激素 　　　　　 改善循环 纠正DKA需立即补钾？—否！ 体钾降低但血钾未必降低——PH降0.1则血[K+]升0.6mmol/L 盲目补钾——不当 造成—— 　　严重心律失常甚至心脏骤停 用药顺序—— 　１、入院时血钾高于正常： 　　　　　扩容－胰岛素－补钾 　２、入院时血钾低于正常： 　　　　　扩容－补钾－胰岛素 强调：胰岛素强大效应之一是 　　　促使钾离子向细胞内转移 　 　　　　 DKA的治疗建议 首先等张盐液１-２L／２h 若 BP↓ ，gl 600mg/dl，无尿 ，则３ –５L/２h 补钾/胰岛素 　　　1.入院时呈低血钾 补液1L后1h内补钾20-40mmol 1h后给予胰岛素 2.入院时呈高血钾补液-胰岛素-补钾 治疗诱因… 注意：补钾中密切监测 ECG 临床表现 特别是无尿时 特殊低血钠——不引起脑水肿 　　　　高渗型低血钠　　　等渗型低血钠 高渗型低血钠 血清［Ｎa+］135mmol/l Posm295mOsm/KgH2O 见于—— 　　　　　　高血糖 　　　　　　甘露醇治疗 　　　　　　甘油治疗 高渗型低血钠 　质粒滞留于细胞外－ECF高渗压 　　　　水ICF→ECF 　　　　钠浓度〈135 mmol/l 　　　　不发生脑水肿 糖↑Δ100mg/dl,[Na+]↓Δ1.6-1.8mmol/l 总体钠↓（渗透性利尿） 血容量↓ 治疗原发病，酌情补