应答不佳病例1.ppt

——初始治疗选用何种药物？ * * 贺普丁拥有最多和最为广泛的研究证据，在国内外指南中均被推荐为HBV相关患者的一线治疗。 除了慢性乙肝患者、代偿和失代偿期肝硬化患者，还被推荐为肝移植、HBV HIV合并感染、化疗和免疫抑制剂治疗以及儿童患者的一线用药。 * LAM基线优选和根据第24周应答情况在治疗过程中进一步优化治疗后的5年预后情况 * 贺普丁是唯一被证实能达到此目标的核苷类药物。 贺普丁治疗使肝硬化出现疾病进展的风险概率降低了55％ * 贺普丁治疗使发生肝细胞肝癌的风险概率降低了51％ * 贺普丁是上市最久的核苷类药物，临床上有近十年的使用经验，充分证实了其安全可靠，上表列出了一些主要的安全性的指标，可以看到，贺普丁更安全性更好。 * -成本只是一方面，在临床治疗中将会越来越多的采用药物经济学方法制定合理的成本-效果处方。 成本效果分析是通过对各种药物治疗方案的成本和效果的综合分析，寻求最具成本效果的治疗方案。 每获得一个质量生命年（QALY）所需的增量成本是比较药物成本效果的通用方法，也是药物经济学最常用的方法之一 实验证实，对于短期治疗而言，贺普丁治疗一年具有最佳成本效果，长期治疗，贺普丁＋贺维力挽救治疗5年是最具有成本效果的。 ——抗病毒治疗过程中的随访监测和治疗调整 * 易善复：228mg/片，232.5mg/支 * * * * * 而对于ETV而言，即便其耐药率较低，早期应答不佳，远期应答率低，如果其24周 HBV DNA 水平 300 copies/ml, 则其1年的HBV DNA检测不到比例可达 96％，反之，如果其24周 HBV DNA 水平 300 copies/ml, 则其1年的HBV DNA检测不到比例只有50％ 目前，众多研究结果显示：核苷类似物抗病毒治疗早期病毒学应答可以预测长期疗效和耐药发生率。 这是GLOBE试验的一个亚组研究，共包含458例HBeAg阳性和222例HBeAg阴性意向治疗患者。评估基线状况和替比夫定治疗早期应答情况与远期疗效的关系。结果显示，替比夫定抗病毒治疗早期应答不佳的患者，远期耐药率高。如图中所示，无论HBeAg阳性患者还是HBeAg阴性患者，替比夫定治疗104周的耐药发生率均与替比夫定治疗24周时的HBV-DNA水平的显著相关。替比夫定治疗24周时的HBV-DNA水平越高，远期耐药率越高。因此，对于核苷类似物早期应答不佳的患者，应及时调整治疗方案。 拉米夫定与阿德福韦酯之间无交叉耐药位点，二者联合应用不仅可增强抗病毒治疗效果，还可有效防止耐药的发生 * 试验设计：Hong Joo Kim等2004年至2008年间在韩国Kangbuk Samsung医院进行的一项研究。104名拉米夫定耐药患者随机分为换用恩替卡韦（1.0mg/次天）组（n=24），换用阿德福韦酯（10mg/次天）组（n=44），加用阿德福韦酯（10mg/次天）联合治疗组（n=36）。治疗24个月。主要临床终点是6个月到研究结束期间HBV DNA下降。次要临床终点包括HBV DNA不可测，ALT复常，HBeAg转阴/转换，病毒学突破和耐药基因，副作用。 * * 贺普丁优化方案大家可能已经非常熟悉了，优化治疗主要针对有慢乙肝治疗指证的初治患者，选择ALT水平大于等于2倍正常值上限且HBV DNA109拷贝/毫升（这里需要说明一下：若采用国产的PCR检测试剂，可将不经稀释实际能检测到的最高检测水平视为适合拉米夫定治疗的病毒滴度水平）e抗原阳性患者、ALT水平升高且HBV DNA107拷贝/毫升的e抗原阴性初治患者开始贺普丁治疗。 治疗第24周时，监测HBV DNA水平来评估早期病毒学应答，治疗第24周的HBV DNA水平是否能抑制到低于3log的水平是预测长期疗效的重要指标。 若DNA水平=103拷贝/毫升，即完全病毒学应答，则继续贺普丁治疗； 若103拷贝/毫升，则加用贺维力治疗可重获病毒学应答。 * * * 各位老师都知道，由于拉米夫定和阿德福韦没有交叉耐药，一旦拉米夫定治疗中产生耐药，加用阿德福韦可以重新获得病毒学应答。 A, adefovir; ETV, entecavir; I, intermediate; LAM, lamivudine; LdT, telbivudine; R, resistant; S, sensitive; TDF, tenofovir * * * * ADV, adefovir; ETV, entecavir; HIV, human immunodeficiency virus; LAM, lamivudine. However, there are potential populations in which combination therapy