保乳手术的热点与争论.ppt

保乳手术的热点与争论 天津肿瘤医院乳腺一科 常新忠 1894年Halsted创立乳腺癌根治术 ——奠定了肿瘤外科的治疗原则 1948年Patey创立乳腺癌改良根治术 ——保留胸大肌、切除胸小肌 1949年Margottini创立扩大根治术 Wanganste创立超根治术 1963年Auchincloss 首创改良根治术 ——保留胸大、小肌 Fisher 理论的形成 乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率 Fisher 理论的形成 淋巴结阴性组，无论根治术、全乳切除＋放疗还是单纯全乳切除，OS和DFS无差别 淋巴结阳性组，根治术和全乳切除＋放疗，OS和DFS无差别 远处转移在乳腺癌的死因中起绝对重要作用 局部区域治疗策略的差异并不影响远处转移的发生 Halsted的乳腺癌解剖学理论过渡到Fisher的乳腺癌生物学理论 手术更小的保乳的可能 对乳腺癌本质认识的改变 “局部病变”到“全身性疾病” 循证医学证据 术前检查 MRI的应用问题？ 术前MRI的应用 术前MRI检查较常规检查（钼钯和B超）可多发现10%以上的多中心病灶。 但如果不改变术式仍行保乳手术，术后加用放疗后的局部复发率并未见显著增加； 而改变术式即行全乳切除的患者，术后生存率也未有显著改善 保乳手术比率的问题 中国女性保乳率偏低，人种的差异还是观念的差异？技术？ 西方国家的保乳手术率曾经达到70%以上，近年来有了明显的下降，如何看待？ 保乳手术比率的问题 保乳手术复发率偏高 临床发现DCIS等广泛病变的增加相关 近年来整形手术的广泛开展和技术提高 MRI的应用 BRCA1和BRCA2突变的关注和检测 患者表示在选择治疗决策时担心癌症复发是她们考虑的最重要因素 保乳患者年龄问题 年轻乳腺癌患者的保乳问题 保乳患者年龄问题 NCCN指南的证据显示≤ 35岁的浸润性乳腺患者复发和再发乳腺癌的发生率高 EORTC、DBCG等研究资料显示：年龄≤35岁组保乳手术后的局部复发，是年龄＞35岁组的2-3倍 伴有较为广泛的微钙化的导管内癌 钼靶的广泛应用使许多临床体检未扪及肿块的乳腺导管内癌(DCIS) 得到了早期的诊断 弥漫可疑的或癌性微钙化灶是绝对禁忌 伴有较为广泛的微钙化的导管内癌 NSABP B-17 试验证实局灶性的DCIS 用病灶切除术加术后放疗治疗,可获得极低的同侧乳房浸润性肿瘤复发率(8 年仅3. 9 %) NSABP B24试验证实包括广泛性弥漫性DCIS 及切缘阳性的病人在内,不论病灶切缘情况或有无粉刺性坏死情况,同侧浸润性乳腺癌复发率都因服用他莫昔芬而显著降低 接近乳头乳晕的肿瘤 关于整形保乳的应用问题 T2肿瘤的乳头累及率平均为 33％，T3超过50％，保留NAC乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡 新辅助化疗后的保乳 切缘如何确定？如何标记？ 考虑肿瘤的退缩方式？ 术后随访局部复发怎样？ 新辅助化疗后的保乳 脉管侵犯的问题 保乳术后复发的处理 再次保乳还是全切？ 首次做前哨，复发后是否还做前哨？ 保乳术后复发的处理 保乳手术后的局部复发，在处理方式上大多采用全乳切除 再次手术后的生存率和远处复发率很少有文献报道，一是与病例数较少有关，二是与这类患者都作为复发转移病例来统计，其生存率显然不能真实反映治疗方式的疗效。 降期后保乳率明显提高 但复发率高于原本即可保乳者 B-18： 前者复发率14.5％，后者6.9％,p=0.04 EORTC 10902: 降期后生存期低于原本即可保乳者，p=0.04 谢 谢 保乳手术的适宜人群并没有很严格的定义，临床上只是给出了几条主要原则，包括切缘阴性，美观满意度等。保乳手术的不适宜人群主要依据为是否能够术后使用放疗而定。对于那些术后不能使用放疗的患者均列为手术禁忌。因此在欧美国家很少谈及保乳手术的适应证，而主要强调的是保乳手术的禁忌证，包括绝对禁忌证和相对禁忌证。可以说，除去那些术后无法放疗的病例均可考虑实施保乳手术，而不是规定哪些病例适合保乳手术，其余未提及者为不适合病例。 在保乳手术前，乳腺MRI检查的地位和意义一直存在争议。资料显示，术前MRI检查较常规检查（钼钯和B超）可多发现10%以上的多中心病灶。但如果不改变术式仍行保乳手术，术后加用放疗后的局部复发率并未见显著增加；而改变术式即行全乳切除的患者，术后生存率也未有显著改善。上述试验都是一些小样本的观察，还有待于更多的资料总结确认，因