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产科出血疾病及护理 前言 产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因 可能发生在产前…如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后…如宫缩乏力和产道损伤等 妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率 一、产前出血 从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂…“见红” 种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血…前置胎盘 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离…胎盘早剥 前置胎盘 定义： 胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。 前置胎盘 典型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血” 时间：第一次出血平均在27～32周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。 特征： 无诱因、无痛性阴道出血 常反复出现 也可以发生大量出血。 原因： 前置胎盘 高危因素： 35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等 诊断： 症状 影像学检查： 腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法 慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！ 前置胎盘 处理： 不同情况： 胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征： 胎儿相对成熟、临产后、胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠： 不同方法： 前置胎盘 期待疗法： 在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。 绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、 终止妊娠： 剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式 阴道分娩： 胎盘早剥 定义： 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。 发生率：5～20/1000 (平均1/200） 病因： 血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关 脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等 胎盘早剥 临床表现：不尽相同 出血： 胎盘早剥 根据出血特点可分为： 显性出血：80％，表现阴道出血，易于发现。 隐性： 出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。 混合性： 胎盘早剥 根据病情轻重： 轻型： 显性出血为主，出血量较多，暗红 无腹痛或轻微 子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛 胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫 剥离面积通常不超过1/3 胎盘早剥 根据病情轻重： 重型： 主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象 阴道出血无或少 多见于重度PIH或长期慢性高血压病史 检查：子宫孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显〔后壁胎盘〕；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。 剥离面积大 胎盘早剥 辅助检查： B超： 胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬… 确诊率25％ B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！ 实验室检查： 了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。 胎盘早剥 处理： 纠正休克： 积极补充血容量是抢救成功的关键！ 保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。 纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫 处理合并症 胎盘早剥 及时终止妊娠： 考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等 剖宫产： 胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩 对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常… 阴道分娩： 早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等 人工破膜的意义： 二、产后出血 是产科出血死亡的主要原因（80％） 是降低孕产妇死亡率的关键 定义： 胎儿娩出后24小时内出血?500ｍｌ 要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达50％） 发生率：2～5％ 导致产后出血的原因 4 T： Tone（张力）70％：子宫收缩乏力 Trauma（损伤）20％：软产道损伤 Tissue（组织）10％：胎盘残留、粘连植入等 Thrombin（凝血酶）1％：各种凝血功能障碍 宫缩乏力 诱因： 全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等 局部因素： 子宫过度膨胀（多胎，羊水过多，巨大儿）；肌纤维受损（多产妇） 子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等 胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥 膀胱直肠过度充盈： 宫缩乏力 临床表现： 出血特点： 胎盘娩出后，阴道出血阵发增多， 血色暗红， 子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软， 压迫子宫血流如注并有血凝块排出。 阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显…警惕宫腔大量积血！ 宫缩乏力 处理： 补充血容量 止血： （1）按摩子宫 双手按压 宫缩乏力 （2）正确使用宫缩剂： 麦角新碱 0.2mg im，（高血压心脏病慎用） 催产素10~20u iv/iv drip 米索前列醇 （3）宫腔填塞： （4）血管结扎或子宫切除：子宫动脉栓塞 胎盘滞留 处理： 阴道检查或宫腔检查 清除残留组织 手取 警惕粘连/植入 软产道损伤 会阴和阴道损伤 I度：/II度：/III度： 初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力 修复： 宫颈损伤 胎位异常