中医家床病史书写规范培训.ppt

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写必须严肃认真，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写或打印病历，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 中医家床病历书写基本要求 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关 标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 中医家床病历书写基本要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 中医家床病历书写基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情 况认定后书写病历。 病历书写一律使用阿拉伯字书写日期和时间，采用24小时 制记录。 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中 医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证 论治的原则。 病历记录时间要求： 中医家床病历书写基本要求 建床录：责任医师应在建床、查床后24小时内完成。 病程记录： 每查床一次，记录病程录一次（责任医师根据病情制 定查床计划，一般每周查床一次） 上级医师查床记录： 上级医师应在新病人建床3天内完成二级查床，对诊断、 治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见，对责任 医师书写的病史进行审阅、修改、签全名。 撤床记录： 病人病情符合撤床情况的应及时撤床，撤床后第二天完 成撤床记录书写。 二0一二年二月八日 家床中医病历书写培训 一、家床中医病历书写相关文件和资料 目 录 三、家床中医病历书写基本要求 二、家床中医病历书写内容 一、家床中医病历书写相关文件和资料 国中医药医政发[2010]29号，卫生部、国家中 医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规 范》 沪卫基层[2010]018号，上海市卫生局“关于遵照 上海市地方标准《家庭病床服务规范》开展家 庭病床服务的通知” 上海市家床质量管理小组，顾国栋，《家床中 医病史书写规范》 二、家床中医病历书写内容 建床录 医嘱单 病程记录 撤床记录 辅助检查报告单 家庭病床服务协议书 家床中医病历内容包括： （一）建床录 （主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） 建 床 录 （望、闻、切诊、体格检查、理化检查） （中医诊断、西医诊断） 主观资料 一般项目 客观资料 四诊摘要 辩证分析 建床诊断 治则 方药、取穴 1、一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、工种、民族、出生地、工作单位、家庭住址、建床日期、供史者、记录日期等。 （一）建床录 简要记录患者最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 文字要准确、简洁明了，不能用诊断或检查结果来代替。 若有多项主诉（不同时间出现的几个症状）时，则应按其症 状发生的先后顺序排列，一般主诉所包含的症状只能是一个 或两三个，不能过多。 主诉的字数+标点应少于等于20个字。 2、主观资料——（1）主诉 （一）建床录 起病情况：包括发病时间，可能的病因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。如头痛。 疾病的演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况、其变化的规律性和影响变化的因素及病情演变总的趋势等。 2、主观资料——（2）现病史 （一）建床录 前额连眉棱骨痛 后头连项痛 头两侧痛 巅顶痛 2、主观资料——（2）现病史 （一）建床录 头胀痛 头重如裹（头重如蒙） 头空痛 头刺痛，痛处固定不移 头痛部位 头痛性质 诊治情况：要询问发病以来所作过的诊断与治疗情况。 现在症状：包括对主症及伴随症状的追问，如主症的基本特征，影响主症的各种因素，与辨病或辩证有关的内容。另外，建床时的精神状态、饮食、睡眠、二便情况及有鉴别意义的阴性表现也应列入。 2、主观资料——（2）现病史 （一）建床录 既往史： 重点回顾与主证有关的疾病（曾患何种