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大量输血的相关问题 第四军医大学西京医院 张献清 一、大量输血的定义 大量输血（Massive Transfusion） 是指12～24h内快速输入相当于患者自身血容量或更多血液的输血； 一次输血量达到或超过患者总血量的1～1.5倍； 在1h内输血量相当于患者总血量的1/2； 在20min内输血速度超过1.5ml·kg-1.min-1. 二、大量输血时常见的不良反应 1、血液稀释所导致的凝血因子减少 大量输血过程中由于所输入的液体不完全含有血小板及凝血因子等参与凝血的成分，必然会随着输入液量的增加而逐渐发生稀释性的凝血功能下降。过去，主要输入全血或含血浆的红细胞，在MT过程中一般易发生血小板缺乏为主的凝血功能障碍，很少发生凝血因子的缺乏。但随着成分输血原则的推广，现在所使用的绝大多数为贫血浆的红细胞悬液，凝血因子缺乏常是凝血功能稀释性下降的主要原因。 用不含凝血成分的液体置换全部血容量后，体内仍会保留原来三分之一的凝血因子水平，当纤维蛋白原浓度保持在0.75g/L以上且其它凝血因子浓度至少保持在正常水平的20%～30%时，血液仍可正常凝固。 对于大出血的患者来说若继发低体温、酸中毒甚至DIC等严重病理生理改变，稀释性的凝血成分减少可能只是导致凝血功能异常的一个次要因素。 2、低体温  MT时较易发生低体温，大量快速输入未加温的血制品或液体、较大的手术切口（尤为胸腹部手术）等均是导致MT患者发生低体温的因素。 低体温可以引起严重的凝血功能紊乱、周围血管收缩、代谢性酸中毒及复温时氧需增加和免疫功能损害是低温引起的不良反应。低体温还可以导致凝血功能异常，包括凝血级联反应的抑制、血小板功能、血管内皮及纤溶的异常等。 标准凝血时间检验是将温度校正到37℃，不能反映低温引起的凝血情况，低温通过引起酶活性下降及血小板功能降低而引起凝血障碍。低体温可以抑制血小板功能，损害凝血机制，增加纤溶活性，使患者发生凝血病。低体温和组织灌注不良导致代谢性酸中毒，低体温、凝血病和酸中毒相互影响，形成恶性循环。 有报道指出创伤患者无论其损伤程度及低血压程度如何，只要体温降至32℃以下，其病死率达100%。因此，大量输血时应用血液加温器对于防止体温过低有很大的帮助。 3、酸中毒 低血容量所导致的组织灌不足以及大量输注氧离曲线明显左移的红细胞对于机体代偿机制明显受损的患者会导致组织氧供不足，细胞无氧代谢生成的酸性代谢产物增加，MT患者有可能逐渐发生代谢性酸中毒。 PH7.1是创伤后MT患者发生凝血功能障碍的首位预测因素。其干扰凝血功能的机制尚不明确，可能与抑制血小板的功能及凝血级联反应过程中酶的活性有关。 4、DIC MT患者发生DIC常为多种因素综合造成的，包括严重创伤导致的严重组织损伤、输入血制品过程中发生的血管内溶血等严重的输血反应，以及严重的组织灌注不良导致的持续缺血、缺氧、酸中毒引起的血管内皮及重要器官的严重损害。发生DIC时，凝血因子及血小板因大量消耗而急剧减少，纤溶系统也被异常激活，纤溶酶大量生成，血液中形成大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂解产物，严重损害患者的凝血功能。 5、大量输血对患者氧释放功能的影响 2,3-DPG的改变 :由于保存约3周的红细胞中2,3-DPG水平大大下降，从理论上讲，给病人输注大量保存期末的血液将导致氧释放能力的降低。现在使用的CPDA血液保存液，保存血液中2,3-DPG 水平降低较慢。但是失血性休克的病人本身血液中2,3-DPG 水平已经降低，输注CPDA保存3周以上的血液后，组织缺氧的状况将更加恶化。 但对于肝脏功能正常的病人在输注2,3-DPG 水平下降的血液后12～24h之内2,3-DPG 水平可以恢复。 大多数心功能储备良好的病人，通过代偿作用（主要是通过增加心输出量）改变氧饱和度下降时组织缺氧的状况，因而可以耐受短期的2,3-DPG 水平降低。 心功能储备差的病人，由于在贫血和低2,3-DPG 情况下氧运输不足，输注大量库存血后可能导致病情恶化。对这类病人应选用一周之内的新鲜红细胞。 6、 高血氨  新鲜全血血氨的浓度约为58.7μmol/L，在（4±2）℃保存21d后，血氨浓度可增加到9倍，达528.7μmol/L。对于肝脏功能正常的病人，氨可以通过丙氨酸和谷氨酸的运输到达肝脏，进入鸟氨酸循环，代谢成无毒的物质。 当肝功能不全、肝昏迷或肝脏衰竭的病人，输注大量含有高血氨的保存血，是非常危险的。 当大量输血的病人出现精神紊乱、嗜睡、昏迷等症状，应考虑高氨血症。 处置: 对于在大量输血后已经出现高氨血症的病人应立即停止输血。保持大便的通畅，可采用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻，并口服新霉素或甲硝唑。由于大量输血引起高血氨的同时还常常合并高血钾，因此在选用降