[临床医学]重型肝炎-权威.ppt

重型肝炎的诊疗进展 内容 国内外重型肝炎的概念 国内外重型肝炎的诊断分歧 重型肝炎的病原学 我国重型肝炎的特点 重型肝炎的治疗 国际重型肝炎的概念 西方最早由Lucké于1944年提出致死性肝炎的概念； 1970年Trey等提出了暴发性肝衰竭（FHF），即首次发病，在起病8周内出现肝性脑病，一直延用至今； 1986年英国Gimson等提出以急性肝衰竭（AHF）取代FHF,并增补了起病8～24周发生肝性脑病者为迟发性肝衰竭（LOHF）； 同年法国Bernuau等则将AHF定义扩大到无肝性脑病者，其标准为血浆凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和凝血因子Ⅴ（前加速素）降至50%以下。如AHF发生肝性脑病，则称为暴发性肝衰竭（FLF，2周）和亚暴发性肝衰竭（SFLF，2～12周）； 1993年英国皇家学院肝病研究所把AHF分为超急性肝衰竭（HALF，7天）急性肝衰竭（ALF，7天～4周）及亚急性肝衰竭（SALF，4～12周）。 日本重型肝炎的概念 日本学者用“剧症肝炎”命名，指急剧发生广泛肝坏死而迅速出现肝衰竭并伴有肝萎缩、进行性黄疸和精神神经症状等临床表现的肝炎； 1971年日本消化器病学会将剧症肝炎定义为肝炎起病8周内出现肝性脑病者。后又进一步分为急性型（起病10天内）及亚急性型（起病10天～8周）； 1995年武藤泰敏等提出“重症肝炎”诊断方案，1、剧症肝炎（起病10天内出现II度以上肝性脑病）：A型既往无肝病史，B型在慢性肝炎基础上发生；2、重症肝炎：①急性肝炎（重症型）：起病2周内出现0～I度肝性脑病；②亚急性肝炎（包括非脑病型和肝萎缩型）：起病2～8周；3、迟发性肝衰竭：发病8～24周出现的肝衰竭。 我国重型肝炎的概念 关于重型肝炎的概念与分型尚未达成国际性的统一认识，国内将AHF的病毒性肝炎称为重型肝炎； 1978年杭州会议将重型肝炎分为急性重型（暴发型肝炎）、亚急性重型和慢性重型，其中急性和亚急性间界限为3周； 1984年南宁会议上考虑国际上无慢性重型肝炎，故将其从重型肝炎中取消，将急性重型肝炎、亚急性重型肝炎间界限从3周改为10天； 1990年上海会议、1995年北京会议和2000年西安会议又恢复了慢性重型肝炎诊断，并提出PTA标准； 2000年西安会议将急性、亚急性重型肝炎时间界限分别定为起病14天内、15天～24周；把II度以上肝性脑病作为诊断急性重型肝炎的必备指标；亚急性重型肝炎分为脑病型与腹水型；慢性重型肝炎的诊断中增加了慢性肝病体征、生化指标及重叠感染类型。 国内外肝衰竭分型诊断的分歧 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异 国内外肝衰竭分型诊断的分歧 对过去肝病史的认识不一样 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）： 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史） 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染甚至一过性显性发作忽略不计 欧美等国急性或亚急性肝衰竭范畴 HBV慢性携带者发生肝炎突发 慢性乙型肝炎再活动 e抗原血清学转换所致重症化 在肝炎病毒慢性感染的基础上重叠另一种肝炎病毒感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染） 肝衰竭范畴认识的差异 国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程 重型肝炎的病原学 1979年美国一组188例重型肝炎中HAV占2％，HAV+HBV占2％，HBV占56％，NANB占34％，药物占5％； 全国重型肝炎“七五”攻关组453例重型肝炎，其中HAV占2％，HBV占72.6％，NANB占19.6％，HAV重叠HBV占2.7％。CMV＋HBV感染占1.6％； 我院96年～2000年100例急性和亚急性重型肝炎中HAV占3％，HBV占31%，HCV占1％，HEV占21%，未分型占27%，HEV重叠HBV占15%，HAV+HBV占1％，HEV重叠HCV占1％。 我国重型肝炎特点 我国病毒性肝炎是急性肝衰竭最常见的病因； 其中以HBV感染最多见 其次是HEV重叠HBV感染 发病率占全部病例的0.2~0.5% 病死率高达70%~80%以上 导致重型肝炎的几个因素 变异株感染，最常见的是HBV前C区突变； HBV重叠或同时感染δ因子； HBV重叠HEV感染； 妊娠晚期感染HEV发生重型肝炎的危险性高达20％～40％； 多种病毒感染可能是AHF的重要病因。 急性重型肝炎临床特点 既往无肝炎病史； 起病2周内出现Ⅱ°以上的肝性脑病； 重度的乏力、频繁的恶心呕吐、黄疸迅速上升