[临床医学]围手术期高血压的处理.ppt

围手术期高血压的处理 抚州第五医院 心内科 龚志宏 一、概述 1.定义： 围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。 围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高，一般超过180/120mmHg时。 2.高血压原因：（1）既往有高血压；（2）疼痛；（3）对手术的恐惧，而造成的紧张、焦虑、失眠；（4）麻醉因素：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等；（5）手术因素：牵拉内脏及刺激太重等；（6）手术类型：易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术；严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部的手术，此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）。（7）其他：容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等。 3.围手术期高血压的危害 1）增加术中和术后的出血量 2）诱发或加重心肌缺血 3）诱发或加重心功能不全 4）诱发或加重肾功能不全 5）增加手术并发症发生率 6）增加围手术期死亡率 二、处理要点 术前评估：（1）明确高血压的原因。（2）明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素。（3）了解患者血压控制情况。（4）综合评价患者手术承受能力。（5）心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案。 术中处理：（1）监测血压。（2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。（3）合理使用降压药物。 术后措施：（1）及时处理各种可能的原因。﹙2﹚合理使用降压药物。 血压水平分类和定义 高血压患者心血管风险水平分层 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 高血压（1-3级） 男性＞55岁；女性＞65岁； 吸烟 糖耐量受损（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L） 血脂异常 TG≥5.7mmol/L或LDL ＞3.3mmol/L或 HDL ＜1.0mmol/L 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜ 55岁，女性＜ 65岁） 腹型肥胖（腰围≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI ≥28kg/m2 ） 血同型半胱氨酸升高（ ≥ 10ummol/L） 影响高血压患者心血管预后的重要因素 靶器官损害 左心室肥厚 心电图：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell ＞2440mm.ms；超声心动图LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2 颈动脉超声IMT ≥0.9mm或颈动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s 踝/臂血压指数＜0.9 eGFR降低（ eGFR ＜ 60ml·min-1·1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133 ummol/L，女性 107-124 ummol/L 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比： ≥30mg/g(3.5mg/mmol) 影响高血压患者心血管预后的重要因素 伴临床疾患 脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐（男性≥133 ummol/L，女性≥124ummol/L），蛋白尿（ ≥300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5% 实验室检查 基本项目：血细胞分析、尿液分析（含尿沉渣镜检）、血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、电解质、肾功能（含尿酸）、心电图。 推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2h血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）、尿蛋白定量（尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片检查等。 选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功