[临床医学]压疮.ppt

臀部Ⅳ压疮的护理 邱艳珠、张丽、 王艳、陈玉桃、李珍艳 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。 这是怎么了？ 患者男性，陈健华，43岁，因2008年3月骑摩托车摔伤致腰椎骨折并脊髓损伤术后，双下肢瘫痪，臀部皮肤软组织溃烂一年余加重10 天，于2010年 10月30日来就诊并收 入院。 1. 全身评估 入院查T36.5℃P86次/分R20次/分 Bp90/60mmHg 神志清楚，体形消瘦，全身营养差 活动度受限，双上肢正常，左下肢肌力减弱，膝腱反射减弱，右下肢无自主活动，未引出膝腱反射 入院时外带2处压疮，分别位于骶尾部溃疡①和右侧坐骨结节溃疡② 辅助检查：心肺功能正常 实验室检察： 血红蛋白：99g/L(110-160)g/L 血淀粉酶45u/L(20-220)u/L 血清白蛋白33g/L（35-53g/L） 细菌培养结果：大肠杆菌和化浓性链球菌。 血糖正常 2、局部评估 为9×8cm,12点方向有4cm潜行基 底为100%黄色创面，有大量脓性渗液，周围色素沉着。 ① ② 为10×8cm, 基底为100%黄色创面，暴露骨头，周围皮肤红、色素沉着，四周均潜行3cm，有脓性渗液，均有恶臭 护理目标 促进伤口的愈合，避免再次压疮 感染得到控制 全身营养得到改善 患者及家属对压疮的知识有所了解，基本掌握压疮的预防和护理 分为四期 瘀血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 护理 临床表现 溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。 清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1. 疮面有感染 , 用无菌等渗盐水，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液，０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。 伤口的护理 1、清除坏死组织 采用机械性清创和自溶性清创的方法。 2、控制感染 伤口局部给予过氧化氢清洁后再用生理盐水清洁，伤口异味去除；患者进行全身使用抗生素治疗。 伤口的护理 3、伤口处理 在创面使用水凝胶和银离子敷料，外加泡沫敷料覆盖。 4、营养支持 由于患者消瘦，全身营养差，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，增加抵抗力，预防感染 处 理 NS+H2O2+机械清创+水凝胶+银离子+泡沫敷料 11月1日评估伤口 1、骶尾部溃疡基底25%红色，75%黄色 2、右侧坐骨结节溃疡基底25%红色，75%黄色，其它情况同前 处理前后对比： 1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍 10KPa 6.7KPa 5.3—8.0KPa 人体小动脉端平均压力4.3KPa 1、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力 原因 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血、缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂、坏死 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 原因 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力 剪切力＝压力＋摩擦力 两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 原因 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 原因 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 ——和体位有关 1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮， 项目 4 3 2 1 一般健康状况 好 一般 差 极差 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起 身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍 排泄失禁 无 偶然 尿失禁 二便失禁 用药 未用镇静剂类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激