[临床医学]乙肝指南.ppt

 《慢性乙型肝炎防治指南》 哈密地区中心医院 丽娜 我国是乙肝大国，为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。该指南的发布与推广，使我国接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者比例由19%升至41%。 5年过去了，慢性乙肝防治领域取得了重大进步：我国乙肝病毒（HBV）感染得到有效控制；新抗病毒药物在我国上市；HBeAg和乙肝表面抗原（HBsAg）定量检测方法在临床应用；对抗病毒治疗的理解更加深入； 近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，国外指南也陆续更新了，　在此背景下，中华医学会肝病学分会和感染病学分会携手对2005版指南进行更新。经过3年的努力，2010版《慢性乙肝防治指南》终于问世，新指南不仅反映了医学的进步，也更具实用性和可操作性，该指南将对我国慢性乙肝的防治产生深远影响。 指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 　流行病学 2006年的全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群的HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。据此推算，我国现有约9300万的慢性HBV感染者，其中慢性乙肝患者约2000万例。在世界范围内，我国由HBV感染高流行区降为中度流行区。 　HBV是血源传播性疾病，主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。 母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 　HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10%发展为慢性感染[20] (Ⅰ) 对于慢性乙肝的自然史， 2005版指南采用的是免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期的3期分期方法。 2010版指南根据近年来的研究结果，采用4期的分期方法，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。 临床抗病毒治疗的重点在于免疫清除期和再活动期。 免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。 免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)，伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。 非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HB