急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展推荐.ppt

肺动脉栓塞-指南及流程推荐 2008 ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程 高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏 决定风险评估及后续处理流程 * 肺动脉栓塞-危险性评估 出现休克或持续性低血压(SBP90mmHg或血压15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危 在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大 血流动力学稳定且二者均阴性为低危 * 可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程 * 可疑高危肺动脉栓塞诊断流程 * 肺动脉栓塞-支持治疗 出现低血压或休克时→呼吸和循环支持 适当扩容 多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常的患者 合并休克的患者使用肾上腺素可获益 内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估 * 肺动脉栓塞-溶栓治疗 症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续6-14d内溶栓仍有效 rt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注2h 尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h，或以20000U/kg剂量持续静脉滴注2h 溶栓是高危患者的一线治疗方案 中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用 低危患者不推荐 * 肺动脉栓塞-手术治疗 肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败 经皮导管取栓术及碎栓术 * 肺动脉栓塞-抗凝治疗 目标APTT延长至正常1.5~2.0倍 至少应该持续5d,若连续2 d INR在2~3则应停用抗凝剂 低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者 选择性Ⅹa因子抑制剂-磺达肝癸钠 普通肝素 Vit K受体拮抗剂-华法令 * 肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治疗 一过性因素所致的PE：VKA 治疗3个月 特发性PE：VKA治疗至少3个月 复发性PE：长期服用VKA 静脉滤网植入术：不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时可使用 * 需要警惕的致胸痛疾病 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄-不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药物均可能加重病情应避免 张力性气胸-肺部体征改变明显，紧急排气治疗是抢救关键 * 总结 急诊就诊胸痛患者常见高危疾病 猝死风险较大，要有充分准备 广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊 危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环 * * STEMI治疗-PCI(3) 药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用 DES可较裸金属支架(BMS)进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与BMS无显著差别 必须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性 推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用。 * STEMI治疗-综合药物治疗(1) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 能降低病死率，前6周的病死率降低最显著 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 不推荐常规联合应用ACEI和ARB 对能耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI β受体阻滞剂 较紧急的情况下如无心衰依据可静脉注射β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 应用非二氢吡啶类钙拈抗剂或长效二氢吡啶类钙拮抗剂 * STEMI治疗-综合药物治疗(2) 他汀类药物 所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平 心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后 醛固酮受体拮抗剂-螺内酯 通常在ACEI治疗的基础上使用 不建议同时联合应用ACEI、ARB及螺内酯 STEMI后LVEF＜0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全 * 右室梗死处理 导致低血压、休克，同时肺野清晰，颈静脉压力升高 所有下壁STEMI和休克患者均应记录右胸前导联 避免使用利尿剂和血管扩张剂(例如阿片类、硝酸酯类和ACEI/ARB) 积极经静脉扩容，最好进行血液动力学监测 静脉滴注正性肌力药(扩容治疗无效时) 抗心律失常 再灌注治疗 * STEMI后心力衰竭处理 轻度：利尿剂+硝酸酯类+ACEI/ARB 重度：硝酸酯类+利尿剂+非洋地黄类正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺) 发病的24 h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常的危险，不主张使用。在合并快速房颤时，可选用胺碘酮治疗 * 心源性休克 尽早进行再灌注治疗 扩充血容量 非洋地黄类正性肌力药 主动脉内球囊反搏IABP 左心室辅助装置 * STEMI后心律失常处理 避免预防性使用利多卡因 纠正低血钾及低血镁-尖端扭转型室速 不推荐常规补充镁剂 GIK液-循证医学证据(OASIS-6)显示无优势 无禁忌证，则可使用β受体阻滞剂 胺碘酮治疗 起搏器治疗