诊断试验设计评价与应用.ppt

（一）领先时间偏倚 领先时间(lead time)是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症状出现前，提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。实际上就是从筛检发现到临床诊断发现所能赢得的时间。 领先时间偏倚(lead time bias)是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。这种表面上延长的生存时间，实际是筛检导致诊断时间提前所致的偏倚(图15-4)。 （二）前临床期长短偏倚 （preclinical stage length bias） 前临床期是指从筛检试验能检出患者至患者因出现症状而求医所间隔的时间长短。 对许多慢性病，特别是癌症患者如其临床前期较长，则其临床期亦较长，其生存期亦可能较长，故其被筛检出的可能性亦较大； 反之，临床前期较短，则其临床期亦短，病程短的癌症患者死亡的发生亦较早，故其筛检的可能性亦少。 因此，筛检发现的疾病的结局，一般较临床检出的疾病结局更好，并非一定是治疗的缘故，而是因为所选择的癌症在生物学上是不同的。在筛检评价时，应考虑到病程长短偏倚。 （三）志愿者偏倚 （volunteer bias） 这种偏倚的产生是因为参加筛检者与不参加者可能在某些特征上不同造成的。 例如，参加筛检者可因文化水平较高、经济条件较好等因素的影响，对自己的健康较关心，对身体出现异常症状的警觉性高，能及时治疗，这样会对存活时间等产生影响而引起偏倚。 （四）参考试验偏倚 （references test bias） 参考试验偏倚是指金标准选择不当，使得用“金标准”所诊断的部分患者和非患者并非真正的某病患者或非患者。 例如，评价B超对胆石症的诊断价值，采用口服胆囊造影作为诊断胆石症的金标准，发现其中有少数患者B超呈阳性结果，口服胆囊造影阴性，而手术探查证实有胆结石，实际上作为金标准的口服胆囊造影诊断胆石症要比B超差，从而造成灵敏度、特异度评价结果的不正确。 （五）错分偏倚 （misclassification bias） 对研究对象进行观察和测量时，所用的仪器、设备、试剂是否精良，试剂是否统一等等，均可影响测量结果。 试验观察者技术熟练程度、操作规范化程度等，也同样影响测量的结果。 这些影响可能是某种测试结果数值在正常或异常范围内歪曲，也可能是正常或异常性质的错判，研究时应予以重视。 （六）工作偏倚 （work-up bias） 若试验是以疑似某病患者的临床资料评定的，那么试验阳性可促使临床医生继续追索诊断以提高发现病例的可能。 而试验阴性，则可能使医生放弃作进一步的诊断试验，造成患者的漏诊。 在另一些情况下，试验结果可能是建立诊断所需资料的一部分，如对试验出现阳性结果的患者，才决定进一步用金标准方法加以确诊，而对阴性结果的患者，则不再做进一步检查，结果造成缺乏假阴性的资料。 谢谢！ 选择患病率高的人群（高危人群）应用诊断试验 用筛检试验提高诊断效率 采用联合试验的方法 平行试验 系列试验 四、提高诊断试验效率的方法 由于同时具有很高的灵敏度与特异度的诊断试验不多，因而需要采用联合试验方法提高灵敏度与特异度。 联合试验的方法有串联和并联两种。 平行试验(并联试验） 同时做几项诊断试验，有任何一个阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。 提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加)。 在临床工作中，当必须迅速作出诊断时，或目前尚无其他可替代的试验，或者费用贵、安全系数低、环境条件不允许时，可用几种灵敏度不太高的试验作并联试验，以提高灵敏度。 计算： 灵敏度＝试验A灵敏度＋[(1－试验A灵敏度)×试验B灵敏度] 特异度＝试验A特异度×试验B特异度 依次做几项试验，是否作下一个试验要根据上一个试验结果来决定。 在一系列多项试验中，每一次试验均为阳性时才判定为阳性，其它定为阴性。 提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)。 系列试验（串连试验） 在临床工作中，当不必迅速作出诊断时，或目前对该病的几种诊断试验特异度都不太高时，或某些昂贵或不安全的试验必须做时，可用串联试验。 串联试验的策略，是首先使用特异性较高的试验，以减少需要做下一试验的人数，可以节省人力、物力和财力，减少检测工作量，提高诊断效益。 对昂贵的或不太安全的试验，可以放在后面做，这样可以达到节省和减少损伤的目的。 若某病少见，或者病死率高，或一旦检出后能明显改善疾病预后，则初筛可选用高灵敏度方法，以减少漏诊，然后第二项试验再选用高特异度方法。 例如：梅毒的诊断，首先做USR试验（梅毒血清不需加热的反应素玻片试验），然后将所有USR阳性者再做FTA-ABS试验（荧光密螺旋体抗体吸收试验），见下图。 计算： 灵敏度＝试验A灵敏度×试验B灵敏度 特异度＝试验A特异度＋[(1－试验A特异度)×试验B特异度] 试验结果 尿糖