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专项资金管理中的廉政风险防控 ——以临澧县新农合基金住院补偿监管为例 新农合制度是我国三大基本医疗保险制度之一，新农合基金补偿属于医保基金支付范畴，而住院补偿是指参加我县新型农村合作医疗的居民，因病在新农合定点医疗机构接受治疗后，对符合补偿范围的医疗费用，定点医疗机构或新农合经办机构按一定标准进行补偿。新农合基金住院补偿风险，是指在补偿过程中发生的威胁、损害基金安全和参合人员利益的行为。这主要反映在两个方面，一是在支付环节，参合人员伪造医疗文书骗取新农合补偿；定点医疗机构不规范服务套取新农合基金，或伪造医疗文书骗取新农合补偿。比较典型的行为包括：编造假病人“挂床”住院，纵容“借证”住院，违规报销非补偿范围费用，“开大处方”变相套取新农合资金等。二是在经办管理环节，机构管理制度不完善、信息化建设水平低，导致新农合基金使用效益不高；个别经办工作人员存在不廉洁、以权谋私、吃拿卡要等违纪违规行为，造成补偿不公，影响基金运行安全和社会稳定。 本范例旨在以临澧县新农合基金住院补偿监管为例，供具有此项工作职能的有关职能部门参考。 第一章 补偿工作概要 1.1新农合住院补偿流程图 1.2廉政风险防控流程图 临澧县新农合基金住院补偿廉政风险防控流程图 1.3补偿的政策依据 1、国务院办公厅文件 《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）。 2、省级文件 ①湖南省卫生厅、财政厅《关于印发新型农村合作医疗费用结算报销程序的通知》（湘卫合医发[2007]1号）；②省卫生厅《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》（湘卫合医发[2006]1号）；③湖南省财政厅、卫生厅《关于印发湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法的通知》（湘财社[2008]16号）；④湖南省卫生厅《关于印发湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010版）》（湘卫合医发[2010]1号）；⑤湖南省卫生厅、监察厅、财政厅《关于印发湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定的通知》（湘卫合医发[2010]8号）；⑥湖南省卫生厅、财政厅《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发[2014]4号）。 3、县级文件 ①《临澧县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》（临办发[2005]16号）；②《关于调整2014年农村合作医疗补助标准的通知》(临合发[2013]3号；③《临澧县新型农村合作医疗违纪违规责任追究暂行办法》（临卫字[2006]17号）。 1.4 补偿对象的资格条件 参加临澧县新农合的农村居民，在参合年度内，符合《临澧县新型农村合作医疗实施办法》的医疗费用，均可以申请补偿。 第二章 补偿工作程序 2.1 申请 参合居民参合年度内的住院医疗费用：在具备“即付即补”资格的定点医疗机构治疗，由本人或委托代理人在出院结算时申请补偿；“非即付即补”医疗机构产生的医疗费用，由本人或委托代理人备齐相关资料后，到县政务服务中心二楼新农合窗口办理，办理申请时间每周一、三、五；符合补偿范围的意外伤害住院费用，由本人或委托代理人备齐相关资料向中国人寿保险公司临澧县分公司申请。 2.2受理 各补偿机构对申请人提交的资料进行复核，资料真实且齐备的，当即受理；资料有疑问的进一步核实，不齐备的一次性告之申请人补齐。 2.2.1岗位廉政风险点 廉政风险点：①申请受理人员有意刁难申请人；②诱导申请人行贿；③收受申请人贿赂，受理不符合补偿范围的资料。 廉政风险岗位：定点医疗机构受理工作人员；经办机构审核工作人员；保险公司申请受理人员。 2.2.2防控措施 1、印制《临澧县农村合作医疗宣传手册》发放到户，所有补偿政策文件上网公布，各医疗机构、补偿窗口醒目位置张贴补偿政策、流程和咨询电话，利用各种宣传平台不定期宣传政策，提高知晓率。 2、建立《首问责任制》、《新农合工作人员廉洁自律工作制度》。 3、实行领导值班制，班子成员及工作人员在工作日均在窗口服务。 2.3审核 参合居民在“即付即补”定点医疗的住院医疗费用，由定点医疗机构经办人员和分管领导根据临澧县新农合管理相关制度和办法初审，补偿费用在500元以上的，先网上报县合管办审核，月底再进行手工复审。参合居民符合补偿范围的意外伤害住院费用，由中国人寿保险临澧县分公司进行责任方调查和核实，确认无责任方的，填写调查表，由县合管办稽核人员依据新农合补偿标准和报销范围核算补助费用，再由保险公司支付。参合居民“非即付即补”医疗机构的住院费用，由合管办稽核人员初审，分管副主任复核，单次补偿额在3000元以上的由主任终审。 2.3.1初审 对受理的补偿资料，审核人员应当现场进行初审。不符合补偿范围的，必须讲清拒绝补偿理由，并出示相关文件；对补偿资料真实性存在疑点的，移交稽核副主任进一步核查；符合补偿范围