5岁以下儿童死亡报告卡和表(空白).doc

儿 童 死 亡 报 告 卡 平阳 区县 编 号 □□□□□□□□□ 住址 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 联系电话 （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上 □ 性别：1.男 2.女 □ 年 月 日 出生日期 出生体重 克（1）测量 （2）估计 □ 孕周 周 出生地点： 省（市）医院 区县医院 街道（乡镇）卫生院 村（诊所）卫生室 途中 家中 □ 年 月 日 死亡日期 死亡年龄 岁 月 天 死亡诊断 死因分类 □□ 死亡地点：（1）医院 （2）途中 （3）家中 □ 死前治疗：（1）住院 （2）门诊 （3）未治疗 □ 诊断级别：（1）省（市） （2）区县 （3）街道（乡镇） （4）村（诊断） （5）未就医 □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） （1）经济困难 （2）交通不便 （3）来不及送医院 （4）家长认为病情不严重 （5）风俗习惯 （6）其他（请注明） □ 死因诊断依据：（1）病理尸检 （2）临床 （3）死后推断 □ 填卡单位 填卡人 日期 填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4 岁儿童。 2.本表为季报。每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本 年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。报送方式为网络报告。 3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。 死因分类编号 0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核 05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎 09其他神经系统疾病 10肺炎 11其他呼吸系统疾病 12腹泻 13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常 18早产或低出生体重 19出生窒息 20新生儿破伤风 2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水 25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外 30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明《儿童死亡报告卡》填写说明 一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。 二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。 三、统计对象：监测地区本地户籍和非户籍人口中的死亡的0~4岁儿童。 四、上报机构：由监测地区的乡镇（街道）卫生院填写上报。 五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。 六、报送时间：各监测区县妇幼保健机构每年逐级上报市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。 七、填表说明： 1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡。 2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在区县代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。 3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足1岁者填月数，超过1岁者填岁数。 4、出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童填写。 5、死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。 6、死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。 7、死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在乡（街道）、县（区）以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括死在医院或出院回家死亡）。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正