中医院实习、进修人员登记册.doc

Xxx中医院 实习、进修人员登记册 姓 名 选送单位 填表日期 (进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，否则取消申请进修资格) 姓 名 性 别 年 龄 照 片 职 称 最高学历 民 族 工作 单位 职 务 健康情况 联系电话 个人： 单位： 主 要 学 历 起止年月 学习经历（按时间顺序从中专开始） 学 习 单 位 所学专业 学制 工 作 经 历 起止时间 工　作　单　位 科　室 时间 执业 资格 发证日期 注册时间 资格证书 编码 注册证书编码 选送单位须对以上所填写内容保证其真实性 进 修 目 的 本 人 专 业 水 平 进 修 要 求 选 送 单 位 领导签字： 年 月 日 选 送 单 位 推 荐 意 见 （单位公章） 年 月 日 接 收 单 位 意 见 承办人签字： （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 自我鉴定 带教老师意见 签名： 年 月 日 科室意见 签名： 年 月 日 实习、进修单位意见 单位盖章 年 月 日 1