[医药卫生]血栓性疾病诊治进展2007.doc

血栓性疾病诊治进展 苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 阮长耿 余自强 血栓性疾病是临床上十分常见的疾病，涉及全身各个脏器，常常造成严重后果。血栓性疾病的发生与血管损伤、局部血流改变以及血液成分的变化有关。随着临床各学科对血栓性疾病的认识不断提高，诊疗技术不断完善，人们更加关注血栓性疾病的发生机制，以寻求更加有效的防治手段；同时也更注重各学科间的交流和合作。这对于提高我国人民的健康水平和生活质量都具有重要意义。 血栓性疾病发病现状 血管内血栓形成可发生于动脉和静脉血管，系遗传因素和后天获得性因素交互作用所致，其中以动脉血栓形成引起的各种心脑血管疾病最为常见，后果也更加严重。动脉粥样硬化及其血栓栓塞性并发症在国内外都己成为人口死亡与致残的第一位原因，心脑血管系统疾病为人类的头号杀手。世界卫生组织（WHO） 1996年对全球各种疾病的死亡统计显示，冠心病、脑卒中和其它心脏病死亡人数占总死亡人数的28.8%，达1400万，据预测，到2002年，此比例将上升至36%。2002年WHO统计报告，每年大约有1700万人死于各种心脑血管疾病。2006年中国卫生事业发展情况统计公报显示，据对全国30个城市和78个农村县死亡原因的调查，2006年城市居民死亡原因中脑血管病占17.7%（死亡率93.7/10万），心脏病占17.1%（死亡率90.7/10万）；农村居民死亡原因中脑血管病占20.4%（死亡率105.5/10万），心脏病占13.9%（死亡率71.8/10万）；脑血管病和心脏病仍然是首位的死亡原因。 此外，根据卫生部居民慢性病患病率统计资料显示，2003年居民心脏病患病率为14.3‰，其中城市居民为32.8‰，农村居民为7.9‰；2003年居民脑血管病患病率为6.6‰，其中城市居民为13.0‰，农村居民为4.4‰。与1998年资料相比，我国居民心脏病和脑血管病患病率均有不同程度的升高。由此可见，心脑血管疾病逐渐成为我国卫生系统日益增长的负担 血栓形成的机制与治疗靶点 正常人体拥有完善的生理性止血机制。在血管受损部位血小板发生粘附、聚集，凝血系统被活化，最终在损伤局部形成止血栓。如出现血管内皮损伤或血液成分发生变化，则会在血管腔内引起血栓形成，并导致相应脏器功能受损，引发相关临床症状。血小板作为血栓的主要组成成份，在血栓形成中，特别是在动脉血栓和微血管血栓形成中起着关键作用。当血管壁受损如动脉硬化斑块破裂暴露血管内皮下基质，血小板就会通过其表面膜糖蛋白（GP）Ⅰb与von Willebrand因子（vWF）结合而粘附于内皮下的胶原组织，同时通过其表面的胶原受体GPIa-IIa和GPVI直接与胶原相结合，从而牢固地粘附于内皮下胶原组织。粘附的血小板会发生一系列反应，释放血栓烷A2（TXA2）和血小板颗粒内容物（ADP等），最后导致血小板GPⅡb-Ⅲa复合物的构型改变，形成高亲和力受体，并通过与纤维蛋白原的结合而使血小板之间相互粘附、聚集成团，在血管破损处形成早期止血栓。因而有效抑制血小板功能是防治动脉血栓形成的主要方法之一。目前抗血小板药物的治疗靶点包括①抑制花生四烯酸代谢，如阿斯匹林；抑制血小板表面ADP受体P2Y12，如氯吡格雷。②阻断血小板活化的最终共同途径即GPIIb/IIIa受体拮抗剂，如阿昔单抗、Tirofiban等。③干扰血小板与内皮下胶原的初期黏附，如GPIb拮抗剂和vWF拮抗剂等，该项研究尚处于临床前阶段，具有良好的应用前景。 由组织因子引起的外源性凝血系统活化是凝血系统活化的启动阶段，经凝血放大途径产生的凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成牢固的止血栓。凝血和抗凝系统的失衡将导致血管内血栓形成，这在静脉血栓形成中显得尤为重要。目前抗凝治疗的靶点有①抑制相关凝血因子的合成，如华法令。②抑制凝血酶活性，如普通肝素和低分子量肝素，重组水蛭素等。③抑制因子Xa活性，如fondaparinux。 人体内纤溶系统可及时降解纤维蛋白，恢复血管再通。血管内皮细胞释放的组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）能激活纤溶酶原形成纤溶酶，后者将纤维蛋白降解为可溶性纤维蛋白降解产物。对于急性血栓性疾病及时给予溶栓治疗能明显降低致死率与致残率，目前临床上广泛使用的溶栓治疗靶点多为纤溶酶原活化阶段，如t-PA等，但存在对纤维蛋白选择性不高、出血等缺点。新一代溶栓剂包括t-PA的各种突变体、动物来源的纤溶酶原活化剂。此外，由抗血小板抗体耦联的导向溶栓剂是近年来发展起来的新方法，为血栓性疾病的诊断和治疗提供了新途径。 动脉粥样硬化与动脉粥样硬化血栓形成 动脉粥样硬化主要累及大、中动脉，表现为内膜增厚，脂质沉着，出现泡沫细胞，形成动脉粥样斑块。斑块突入动脉管腔造成血管狭窄，若斑块破裂诱发血栓形成导致动脉远端组织缺血坏死，可引起严重临床事件。其中以冠状动脉和脑