[医药卫生]心律失常的药物治疗.ppt

心律失常的药物治疗 心律失常药物治疗历史 1918年奎尼丁用于治疗心律失常 50年代普鲁卡因酰胺 60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕米 70年代胺碘酮 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰 90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常， Ⅰ类药物减少早搏，但总死亡率上升。 Ⅲ类抗心律失常药的发展 抗心律失常药物分类 I类药物： 阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢心肌传导，降低传导组织的自律性，不影响复极。有效地中止钠通道依赖的折返 有依赖性 对病态心肌，重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要慎重 根据药物作用通道动力学和阻滞强度的不同又可分为Ia（奎尼丁）、Ib（利多卡因、美西律）和Ic（普罗帕酮、莫雷西嗪）类。 抗心律失常药物分类 Ⅱ类药物 阻滞β-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β-受体介导的心律失常 能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值。 阻滞β1受体（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔）；阻滞β1、 β2受体（普萘洛尔、索他洛尔） 抗心律失常药物分类 Ⅲ类药物： 钾通道阻滞剂，以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），基本不影响传导 选择性Ikr阻滞剂，即纯Ⅲ类药物, 表现为逆使用依赖,易诱发Tdp 药物：d-Sotalol、多非利特（dofetilide） sematilide、almokalant 混合性或非选择性Ik阻滞剂,表现使用依赖，诱发Tdp的机率极小 药物：胺碘酮、Azimilide, Dronedarone 抗心律失常药物分类 Ⅲ类药物： 阻滞Ikr，激活INa-s，对心房心室都有作用 伊布利特（Ibutilide）用于近期房颤的复律 Ikr和Ito阻滞剂 替他沙米（Tedisamil）用于房颤的治疗 应用于临床的Ⅲ类药有：胺碘酮，索他洛尔，溴苄胺，多非利特，伊布利特 抗心律失常药物分类 Ⅳ类药物： 钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L， 终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速 由于负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用 常用抗心律失常钙通道阻滞剂有：苯烷胺类（维拉帕米）、硫氮卓类（地尔硫卓）。 心律失常的治疗 要考虑的问题：是哪一种心律失常？ 是否存在诱发因素？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 治疗措施： 基础疾病治疗，调整神经体液活性，消除诱因； 降低死亡率； 终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态； 消除由心律失常引起的症状。 抗心律失常处理原则 基础疾病和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 具体患者的实际情况 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 抗心律失常药物评价 有效性：药物控制心律失常的效果 安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、对脏器的毒性 长久性：远期预后影响 Ⅰ类抗心律失常药物 Ⅰ类抗心律失常药物 Ⅰa类奎尼丁：主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律的维持。由于其不良反应，近年已少用。 Ⅰa类普鲁卡因胺：用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。 Ⅰb类利多卡因、美西律：用于控制室性心律失常。 Ⅰ类抗心律失常药物 CAST试验后Ⅰc类药物应用受限 Ⅰc类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均可能转复阵发性房颤。 Ⅰc类药常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应谨慎。 Ⅰ类抗心律失常药物 — 利多卡因 Ⅰ类抗心律失常药物 利多卡因在持续性室速中的应用 应用基础： 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用。 有研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好。 还有研究发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差。 Ⅰ类抗心律失常药物 利多卡因在持续性室速中的应用 对于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中四种可能出现的情况（单形性：1.正常心功能；2.受损心功能；多形性:1.正常QT间期；2.延长QT间期）。 首先选择静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂。 利多卡因是第二位的选择。