[医药卫生]山东省护理文书书写基本要求和格式11.ppt

山东省护理文书书写基本要求和格式 急救中心 宋海瑞 依据 《关于印发病历书写基本规范的通知》(卫医政发【2010】11号) 《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫生政发【2010】7号） 《关于推行表格式护理文书的通知》 简化护理文件书写，促进护士贴近患者。 指导思想 简化不必要的书写，简单明了，重点突出 护士有更多的时间和精力为患者服务 保证患者安全，落实护理核心制度 保持标准的连续性 护士需要填写或书写的护理文书 体温单 医嘱单 手术清点记录 危重患者记录单 护理日夜交班报告 体温单 （一）体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.在体温单40~42℃之间的相应格内用红笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 注：整点加零分 3、体温单的每页第一页应填写年、月、日，其余6天不填年、月、只填写日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 6、手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2， 2/3、3/4…………10/11连续写至末次手术的第14天。 7、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 8、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录 A、体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制以“x”表示腋温，以“○”表示肛温,以 表示口温 。 B、降温30分钟后测量的体温是以红圈“ ” 表示，再用红色笔画虚线连接降温前的体温，下次所试体温应与降温前的体温相连。 C、如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 D、体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“ˇ”。 E、常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天测试2次（7：00、15：00）.新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 F、发热患者（体温≥37.5）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3：00免试。体温正常后连测3次，再改常规 试。 2、脉搏的记录 （1）脉搏以红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“× ”、“ ”、“⊙”。 （3）短绌脉的测试为两人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“ ”与“ ”连接。在心率与脉搏两曲线之间用红笔画斜线构成图像。 3、呼吸的记录 （1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第一次呼吸应当记录在上方。 （2）使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画 R ，不写次数。 4、大便的记录 (1)应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 （2）大便失禁者，用“*”表示。用 “ ”表示人工肛门。 （3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 （4）灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次，灌肠后 又排便 1次。 （三）其他内容记录 1、出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 2、血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录