[医药卫生]医疗文书书写.ppt

* * 病历书写常见缺陷 医师签名不全或签名无法辨认 病历中错别字 病历中字迹潦草难认 医学术语不规范 药物剂量书写错误 病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑 病历续页缺姓名、住院号、页码号 病案首页填写潦草 * * 病案首页常见缺陷(1) 基本项目空白或填写不全或填错或涂改 出院诊断名称填写不全或主次错位 抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写 损伤和中毒的外部原因错填和未填 药物过敏空白或填写有错误 * * 病案首页常见缺陷(2) 出院诊断不确切 医院感染错填或未填 入院情况填写错误或遗漏 诊断符合情况未按实际情况填写 首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签首页 * * 入院记录常见缺陷（1） 入院记录诊疗计划不合理、不具体、执行不及时 入院记录无上级医师审签入院记录查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 婚育史、月经史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 个人史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 入院记录、再入院记录、入院病历书写未在24小时内完成或格式不符合规范 * * 入院记录常见缺陷（2） 入院记录专科检查记录内容有缺欠 既往史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 由实习、试用、进修医师书写的入院记录（入院病历）无带教医师修改、审阅、签名及无修改日期 入院记录修正诊断无签名及日期 缺法定传染病的疫情报告记录 * * 病程记录常见缺陷（1） 病程记录缺主管医师签名及上级医师审签 病程记录诊疗计划不全面，不具体 抢救病人缺抢救记录 首次病程记录缺鉴别诊断分析讨论 自动出院、放弃治疗、放弃抢救者缺患者或法定代理人签字 * * 病程记录常见缺陷（2） 缺重要辅助检查结果记录或缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟） 缺死亡讨论记录 抢救记录缺参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施） * * 手术科室相关记录常见缺陷(1) 例行手术缺术后三天内上级医师查看病人记录 例行手术缺术前麻醉医生查看病人的记录或记录有缺欠 手术记录缺第一手术者签名 缺手术记录 缺手术同意书或缺患者及法定代理人签名 * * 手术科室相关记录常见缺陷(2) 缺麻醉同意书或缺患者及法定代理人签名 手术记录描述不清、缺项或记录内容错误 例行手术缺术前第一手术者查看病人的记录 缺麻醉记录单 缺术后连续三天病程记录 * * 上级医师查房记录常见缺陷（1） 上级医师查房记录缺本人审阅及签名 上级医师常规查房意见记录不全（患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见） 首次查房、主任查房、缺主治医师审阅并签名 * * 上级医师查房记录常见缺陷（2） 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析 入院48小时内无主治医师以上的医师首次查房记录 * * 辅助检查常见缺陷（1） 报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做标记 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 一般病人做病检缺病理报告单 缺必要的辅助检查 * * 辅助检查常见缺陷（2） 辅助检查报告单写错 缺常规影像学报告单 缺与诊断有关的影像学报告单 与诊断无关地检查报告未做分析 * * 出院记录常见缺陷（1） 出院记录治疗经过不详细（无主要药物名称、用药剂量、给药途径、用药时间等） 出院记录缺入院时重要的阴性体征 出院（死亡）记录缺项或内容不全 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间） * * 出院记录常见缺陷（2） 缺出院时病人的症状和体征出院记录 缺与诊断相关的重要辅助检查结果 出院记录缺医师签名 出院记录缺治疗效果及病情转归 缺出院医嘱 缺出院（死亡）记录 * * 原因分析 法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不强； 基础较差,经验不足； 少数医护人员工作责任心不强 * * 控制对策 提高认识加强病案质量教育,对全体医护人员进行病案质量教育； 强化病历书写质量意识，搞好岗位培训； 实施科学管理和有效的控制, 坚持病历质量考核制度； 病历质量缺陷与各级医师利益密切联系。 * * * * * 医疗文书书写规范 四川生殖卫生学院附属医院 朱明辉 * * 医疗文书 医疗文书书写规范 主要存在的问题 计划生育技术服务质量管理规范 国家人口计生委科技司编 * * 医疗文书 处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单 * * 病 历 书 写 规 范 * * 病案（病历）重要意义-1 最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中