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连续肾替代治疗 基本知识 主要内容 基本原理 历史回顾 CRRT的命名 CRRT的特点 溶质清除原理 历史回顾 1977年Kramer将CAVH应用于临床 1995年美国圣地亚哥 CRRT会议 CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。 基本原理 历史回顾 CRRT的命名 CRRT的特点 溶质清除原理 CRRT的命名 基本原理 历史回顾 CRRT的命名 CRRT的特点 溶质清除原理 CRRT的特点 血液动力学稳定 纠正酸碱紊乱 溶质清除率高 营养支持 基本原理 历史回顾 CRRT的命名 CRRT的特点 溶质清除原理 溶质清除原理 分子转运机制 超滤 Ultrafiltration 溶液的转运 弥散 Diffusion 对流 Convection 溶质的转运 吸附 Adsorption 溶质清除原理 超滤 转运的动力是压力差 溶质清除原理 溶质根据分子量来区分 溶质清除原理 弥散 转运的动力是浓度差 溶质清除原理 对流 超滤液的移动是动力 溶质清除原理 弥散 vs. 对流 利于小分子物质的转运 转运效率与分子量关系不大 溶质清除原理 吸附 溶质清除原理 小分子 vs. 大分子的清除 CRRT的原理图 基本技术 血滤机器 血管通路 血滤器的选择 置换液 抗凝剂的应用 基本技术 血滤机器 血管通路 血滤器的选择 置换液 抗凝剂的应用 良好的血管通路 提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min,CRRT 150-200ml/min) 中等的压力差（低阻力） 持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞） 血管内膜损伤最小 (减少静脉血栓和狭窄) 导管的选择 导管的尖端 导管的再循环 取决于静脉血流与体循环的血流 反转会增加 透析较CRRT更明显 素 导管长度 12-15cm 右颈内静脉 15-20 cm 左颈内静脉或锁骨下静脉 19-24cm 股静脉 导管并发症 栓塞 感染 机械损伤 股静脉 = 腹膜后血肿 锁骨下 = 心律失常、血胸、心包填塞、气胸 颈内 = 误穿动脉、气胸 基本技术 血滤机器 血管通路 血滤器的选择 置换液 抗凝剂的应用 滤器的生物学特性 生物相容性 通透性 吸附作用 中分子物质的清除 高通量膜的特点 超滤系数高 通透性高 生物相容性好 血液相容性好 阻力低 牢固性高 容积大，面积小 基本技术 血滤机器 血管通路 血滤器的选择 置换液 抗凝剂的应用 置换液 vs. 透析液 置换液 必须无菌无至热源 理论上应该符合生理上的酸碱及电解质平衡 ? 透析液 需要纯净取决于返弥散和返滤过 理论上应该符合生理上的酸碱及电解质平衡 液体质量 置换液成分 ? Lactate-based (30-45 mEq/L) ? Bicarbonate-based (22-35 mEq/L) ? Sodium 130-140 mEq/L ? Chloride 106.5-120.5 mEq/L ? Lactate 0-3 mEq/L ? Potassium 0-4 mEq/L ? Calcium 0-3.5 mEq/L ? Magnesium 1-1.5 mEq/L ? Dextrose 0-110 mg/dL 基本技术 血滤机器 血管通路 血滤器的选择 置换液 抗凝剂的应用 抗凝技术 抗凝技术 抑制血浆凝固 – 肝素 (UFH) – 低分子肝素 (LMWH) – 肝素类似物 – 凝血酶抑制剂 e.g. 水蛭素 , 阿曲加班, 抑制血浆凝固结合抑制血小板聚集 – 加用前列腺素 (PGI2, PGE1) ? 局部抗凝 – 枸橼酸（citrate） * * 基本原理 1 基本技术 2 Kramer首次描述的CAVH (1977) 肝素泵 超滤液 动脉 静脉 中文 英文 缩写 连续性动—静脉血液滤过 continuous arteriovenous hemofiltration CAVH 连续性静脉—静脉血液滤过 continuous hemofiltation CVVH 动—静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltration AVSCUF 静脉—静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF 连续性动—静脉血液透析 continuous arteriovenous hemodialysis