[医药卫生]2007破解咳嗽迷宫诊治论坛.ppt

破解咳嗽迷宫 咳嗽的流行病学 广州呼研所调研数据 咳 嗽 反 射 咳嗽的认识需要澄清 咳嗽=呼吸系统疾病（气管、支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 长期困惑着临床医师 咳嗽诊治规范研究历程 1977：引入咳嗽系统诊断程序的概念，咳嗽的研究走进现代水平 －神经解剖学诊断方法 －强调肺外病因的重要性 1998：以循证医学为基础的美国咳嗽诊治指南首次公布 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 2004：欧洲咳嗽指南 Eur Respir J 2004 经验治疗和实验室检查平行考虑 2005：日本咳嗽指南 日本呼吸器学会 指出日本和西方国家咳嗽病因的差异，强调特异性治疗方案 咳嗽诊治规范研究历程 2005：中国首部咳嗽指南出台 中华结核和呼吸杂志 ,2005,28:738-744 －简明扼要, 突出重点，符合国情, 雅俗共赏，指导临床 2006：美国临床咳嗽诊治实用指南修订版 CHEST 2006；129, Supplement -在保留系统诊断程序和肺外病因重要性的基础上更注重循证评价的精确性 咳嗽的分类（按照病程） 急性咳嗽 急性咳嗽的诊断流程 首先要确定是否由严重的疾病所引起， 如肺栓塞、充血性心力衰竭、肺炎、哮喘或COPD急性发作等 其它常见的有：感冒、急性支气管炎、哮喘、支气管扩张等 急性咳嗽的鉴别诊断 干咳 1、 用力活动后出现咳嗽, 可能为心力衰竭所致 2、咳嗽音调: 有金属调, 可能为咽炎; 呈吼声, 可能为心理随意性咳嗽; 牛鸣声, 可能为喉返神经麻痹 有痰咳嗽 1、白灰色痰和吸烟、环境因素有关 2、黄绿色痰表示有感染; 3、唾液痰可能为心理随意性咳嗽 咳嗽出现的时间 1、 夜间咳嗽多为哮喘、左心衰竭 2、清晨咳嗽应想到吸烟所致, 或支气管扩张症加重 伴随疼痛 1、胸痛可能有胸膜炎 2、胸骨后疼痛常在气管炎时伴随出现。 普通感冒 急性咳嗽的病因中发生频率最高的是感染性疾病 上呼吸道病毒感染引起的感冒综合征的发生频率最高,是急性咳嗽的最常见病因 感冒最可能的机制是分泌物直接刺激上呼吸道所致 因此是一种急性 UACS或PNDS 鼻后滴流综合征（Postnasal drip sysdrom, PNDs) 由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽 普通感冒诊断 鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴发热 流泪 咽喉部有刺激感或不适 胸部体格检查正常 普通感冒治疗 一般无需用抗菌药物 对症治疗 ①减充血剂:伪麻黄碱等 ②退热药物:解热镇痛药类 ③抗过敏药:第一代抗组胺药 ④止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等 临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因 普通感冒为何选择第1代抗组胺药 目前认为普通感冒引起咳嗽主要由迷走神经介导 第1代抗组胺药除了竞争性拮抗H1受体位置的组胺之外, 还能够竞争性拮抗毒蕈碱受体, 即具有抗胆碱能作用 而第2代抗组胺药没有抗胆碱能作用 一项在健康志愿者和急性上呼吸道感染患者中进行的研究显示, 第2代抗组胺药对辣椒素诱导的咳嗽及上呼吸道感染者的咳嗽均无效 急性支气管炎 在突然出现咳嗽、有或不伴有咳痰的患者中, 除外感冒、哮喘发作或慢性支气管炎急性加重、肺炎外, 就应考虑急性支气管炎 在诊断时特别需要与肺炎鉴别。因为肺炎通常不是自限性疾病, 如不适当治疗则可造成病残和死亡 急性支气管炎认识的几个误区 急性支气管炎细菌感染并不多见。 能够确诊发现致病性病原体的也仅约为16% ～30% , 其中主要为病毒（包括流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒)。 在健康人群中, 支原体、衣原体等非典型病原体也是引起的急性支气管炎常见的病原体,尤其在社区暴发流行时, 有资料提示有36%可能为病毒和非典型病原体混合感染所致的急性支气管炎。 急性支气管炎时产生的咳嗽可能是多因素的。开始形成黏膜损害、上皮破坏, 然后促炎介质释放 约10%的患者可出现暂时性的气道阻塞和气道高反应性，而由非典型病原体所致的FEV1 下降则较病毒所致更多, 且可逆性改变程度也高。大多数急性支气管炎患者, 气道阻塞和高反应性在6周内消失。 阿斯美改善急性支气管炎症状及体征 亚急性咳嗽 感染后（感冒后）咳嗽 当感冒症状消失后, 咳嗽仍然迁延不愈, 可持续至3周以上, 临床上称之为感冒后咳嗽, 是亚急性咳嗽的常见病因之一。除了呼吸道病毒之外, 其他呼吸道感染, 如肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可引起咳嗽, 有文献统称为感染后咳嗽。 感染后咳嗽的流行病学 按既往定义，感染后咳嗽属于慢性咳嗽，大约占慢性咳嗽病因的