[医药]脑功能的定位诊断.doc

第二章 神经系统的定位诊断 (localization diagnosis of the central nervous system) 在临床上，根据询问病史和体格检查（包括神经系统检查）发现的症状与体征，并以此判断病变位置，称为定位诊断。在CT及MRI等诊断技术普及应用的今天，了解病变部位与症状、体征的对应关系仍然是十分必要的。目前，常用的定位诊断方法仍然沿用脑沟回解剖位置和布罗得曼（Brodmann）（图2-1-1）提出的47个脑功能区两种定位方法。根据这些功能定位所划分出的区域都是相对的，各区之间可互相移行，界限并非截然分开的。此外，有些脑功能区出生时即存在，如运动、感觉、视觉和听觉皮质区等均属于此类；而有些则是出生后在劳动、生活及与社会和自然的广泛联系，集中于优势半球内逐渐形成的，如语言中枢和运用中枢属于此类。 在分析病变部位时，如果由于病变直接压迫某部分神经结构，出现典型的临床症状和体征或综合征时，确定病变位置则比较容易；而当病变位于静区，如前额叶或颞叶前部，或位于脑室内，由于缺乏定位的症状和体征，以致确定病变的位置十分困难。 有些临床检查所发现的体征不能反映病变的真实部位，如外展神经瘫和双侧病理体征，由于其为颅内压增高所致，常无定位意义。又如颅后窝病变可引起脑室系统一致性扩大，而扩大的第三脑室压迫视交叉部所产生的双颞侧偏盲属于远隔症状，并非病变直接压迫所造成，如不仔细分析，亦可导致病变定位的错误。 在综合临床症状和体征的基础上判断病变的具体位置时，一般应用一个病灶来解释，只有在单个病灶难以解释临床症状与体征时，方可考虑多发病灶存在的可能性。 总之，必须重视依据临床症状和体征进行定位诊断，这对进一步选择特殊检查方法和确定治疗方案均至关重要。 图2-1-1 大脑半球损害的定位诊断 两侧大脑半球间的裂隙为纵裂，大脑半球与小脑间的裂隙为横裂。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂及其延长线、顶枕裂和枕前切迹（枕极前4cm）的连线分为额叶、顶叶、枕叶及颞叶，大脑外侧裂的深部有岛叶。 一、额叶损害的定位 额叶约占大脑表面的前1/3。中央沟以前有中央前沟与之并行，中央前沟前面自上而下有额上沟、额下沟，将该部位额叶分为额上回、额中回及额下回，额下回又由外侧裂的升支和水平支分为眶部、三角部和盖部。额叶底面有直回和眶回。 额叶主要包括：运动区（4区）、运动前区（6区）、同向侧视中枢（8区）、前额叶（9~12区），在优势半球中，还包括运动语言中枢（44区）和书写中枢等，损害时其各自的临床表现如下。 （一）运动区损害的症状 1、运动障碍 多表现为不完全性瘫痪，以偏瘫多见，但也可见单瘫。根据损害部位或范围的不同，瘫痪程度亦有所不同。①运动区全部受损时，产生对侧半身瘫痪，或称偏瘫，即中枢性面瘫和上、下肢瘫痪。在损害初期，多表现为弛缓性瘫痪（软瘫）；而后可转变为痉挛性瘫痪（硬瘫）。偏侧身体各部位的瘫痪程度亦有不同，一般上肢较下肢严重；肢体远端较近侧端严重。②累及运动区下部，可仅出现对侧中枢性面瘫。③累及运动区中部可表现为对侧上肢单瘫。④累及运动区上部，如矢状窦旁或大脑镰旁脑膜瘤，以及运动区上部的胶质瘤可首先出现对侧下肢单瘫。 此外，在运动区下部病变的发展过程中，可先后递次出现中枢性面瘫、上肢瘫和下肢瘫；运动区上部病变在发展过程中，则依次出现下肢瘫、上肢瘫和中枢性面瘫。这样不仅能了解病变侵犯的范围，而且也可了解病变发起的部位。 2、局限性癫痫 抽搐局限于身体的某一部分，如面、手、足或一个肢体，为时数秒至数分钟或更长时间，发作时无意识障碍。有时癫痫由身体某部分开始后，抽动逐渐按解剖学的排列顺序向外扩延，最后引起全身性大发作，称为杰克逊癫痫。一般在大发作后，由于大脑皮质细胞功能处于抑制状态，抽动的肢体常有数小时或1~2d的暂时性瘫痪，称为癫痫后瘫痪或称托德（Todd）瘫痪，不久瘫痪的肢体即可恢复。这种暂时性瘫痪，对病变的定位诊断十分有价值。 此外，运动区病变常同时累及运动前区、感觉区和运动语言中枢等，故多同时伴有邻近区受累的症状。 （二）运动前区损害的症状 运动前区（6区）为锥体外系和一部分自主神经的高级中枢所在，受损时主要表现有以下症状。①肌张力增高，肢体肌力正常，患肢做精细动作困难。②额叶性共济失调：对侧半身虽无瘫痪，但肢体有共济失调表现。这是由于额桥小脑束起于此区，临床上可误诊为对侧小脑半球病变。③抓握(强握)反射和摸索现象：前者表现为以物体接触患者手时，出现物体被紧握而不放松；后者呈患者上肢在空中不自觉的摸索。这些症状均发生于一侧肢体时，即有定位诊断意义，提示运动前区受损，但当两侧肢体均出现这些症状时，多是由于颅内压增高或额叶弥散性损害所致。④自主神经功能紊乱：此区受刺激时，可出现心率、