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第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 达到等级：A 【C】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 材料目录： 1、《关于调整青岛市中心医疗集团护理质量管理委员会的决定》 2、护理质量管理委员会会议记录 3、《青岛市中心医疗集团职能部门考核指标》（护理部） 4、护理管理岗位结构图 5、护理人员职责（护理部主任、护理部副主任、大科护士长、护理部护士长、护理部干事） 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 材料目录： 1.大科护士长考核表 2.护士长考核表 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 材料目录： 护理部质控、大科护士长质控、护士长质控、科室质控员质控有效运行。 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 达到等级：A 【C】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 材料目录： 1、《“十二五”护理发展规划》 2、护理部2012年度工作计划 3、全院护士制度考核项目知晓率汇总 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 材料目录： 1、《“十二五”护理发展规划》 2、护理部2012年上半年工作总结 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 材料目录： 护理部2012年上半年工作总结 5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5．1．2．1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 达到等级：A 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 材料目录： 护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理（附聘任红头文件） 【B】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 材料目录： 1.建立工作方案. 2.四级质控的管理职责及实施办法。 3.日常检查记录、分析及持续改进措施。 【A】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 材料目录： 1.由相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制记录。 5．1．2．2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 达到等级：A 【C】 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2．依法执行护理人员准入管理。 材料目录： 1、《护理人员执业准入制度》 2、《护理人员培训与考核管理办法》 【B】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 材料目录： 1、《护理岗位资质准入人员名单》有关护士调理落实措施。 2、《护理岗位资质准入审批表》 3、《2012年全院护理大讲座目录》 4、护理部培训督导反馈 【A】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 材料目录： 护理部培训督导反馈 5．1．3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 达到等级：A 【C】 1．实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 材料目录： 1、护理人员职责 2、护理人员技术档案（护士、护师、主管、副主任、主任） 3、2012年全院护士制度考核项目知晓率汇总 【B】符合“C”，并 1．护理工作规范并有效执行。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 材料目录： 病区护理人员技术档案入江护士长处统一管理。 护理部、科护士长、护士长提问、书面考试考核记录、护理部督导材料。 【A】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 材料目录： 护理部督导材料 5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 达到等级：A 【C】 1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2．相关人员知晓上述内容并履行职责。 材料目录： 1、《青岛市中心医疗集