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“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目
农村贫困家庭入户调查问卷
问卷编码: ___________________
被访者姓名:__________________
采访地点(通讯地址):
_________省(市) __________市__________县(区、市)_________乡(镇、街道)_________村____________(住房门牌号); 邮编_____________
电话号码(包括区号):_____________________________
访问开始时间:[ ___ ]月 [ ___ ]日 [ ___ ]时 [ ____ ]分(24 小时制)
下面访问正式开始:
尊敬的住户:
您好!
为全面了解我国城乡低收入家庭的生活状况、反映低收入家庭对政府救助工作的看法和意见,分析评估政府救助政策,我们于2009年10月在全国范围内进行城乡困难家庭生活状况调查。
请您依据自己的实际情况,客观、真实的反映您家庭目前的生活状况。您的情况和意见将为我们分析评估政府救助政策,建立城乡困难家庭社会政策支持系统提供依据。调查中涉及的您的个人资料,我们将严格保密,您不必有任何顾虑。 希望您能协助我们完成这次访问,谢谢您的合作!
民政部政策研究中心
2009年10月
【填写说明】
1、请您在答案的题号上打 “√”;
2、需填写数字的,请您在规定的地方如实填写。
A、家庭基本情况
A1、请问您家庭成员共有[ ]人
A2、请您帮我填写您家庭成员基本情况表(填写各选项对应的数字)
代码 与户主关系 性别 年龄 婚姻状况 健康状况 文化程度 1户主
2 配偶
3子女
4孙子女
5父母
6 其他 1男
2女 周岁数字 1 已婚
2未婚
3离婚
4丧偶 1健康
2一般
3体弱多病
4长期慢性病
5重症疾病
6身体残疾 1本科及以上
2大专
3高中或中专
4初中
5小学
6文盲或半文盲 #1 1(户主) #2 #3 #4 #5 #6 #7 A3、您的家庭属以下哪种类型?(单选)
夫妻家庭(夫妇两人组成的家庭)...............................1
核心家庭(夫妻及未婚子女两代人组成的家庭)....................2
单亲家庭(父母中的一方和未婚子女组成的家庭)..................3
单身家庭(是指目前一人生活).............................
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