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第二十二章 胸部损伤 河南职工医学院 外科教研室 王李元 创伤：约占总死亡人数的10.1% 胸腔损伤：占创伤死亡的25% 胸膜腔解剖及生理 1.胸膜腔：衬覆于胸腔内面，由脏、壁两层胸膜围成的潜在性腔隙 2.腔内有少量胸膜液 3.正常为负压：-6至-2cm水柱 第一节 概述 胸部损伤，一般根据是否穿破胸壁全层（包括胸膜），胸膜腔与外界有无沟通，分为闭合性和开放性损伤两类 平时和战时都较常见 闭合性损伤： 病因：暴力挤压、冲击或钝器打击 特点：壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通 轻者：胸壁软组织挫伤或（和）单纯肋骨骨折 重者：多伴有多根多处肋骨骨折或胸骨骨折，常合并胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血 猛烈的暴力挤压胸部时，骤升的胸内压使无静脉瓣的上腔静脉压急剧升高，使头、颈、肩、眼结膜、颅内等毛细血管破裂出血——创伤性窒息 高压气浪或水浪冲击胸部时——肺爆震伤 开放性损伤： 病因：利器刀锥（平时），火器弹片等（战时） 病生：贯穿胸壁，导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能。伤情多较严重 胸腹联合伤： 闭合性或开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能同时伤及腹腔脏器，这类胸和腹连接部同时累及的多发性损伤称为胸腹联合伤 一、临床表现： 1.症状： (1)胸痛：胸部损伤的主要症状，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚 (2)呼吸困难： a. 胸廓活动受限，呼吸浅快。 b. 气道阻塞(分泌物或肺水肿、出血和瘀血)：缺氧和二氧化碳滞留。 c.反常呼吸(胸壁软化)：呼吸更加困难、气促、端坐呼吸、烦躁不安、紫绀等　 (3) 咯血：痰中常带血或咯血(肺或支气管损伤)；咯血量较多，且出现较早(大支气管损伤) ；泡沫样血痰(肺爆震伤) (4) 休克：多见于严重的胸部损伤。胸内大出血；大量积气，特别是张力性气胸；心包腔内出血，引起急性心脏压塞 2.局部体征：损伤性质和伤情轻重 (1)望诊：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动 (2) 触诊：皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音，严重损伤性血、气胸，可使气管和心脏移位 (3) 叩诊：积气呈鼓音，积血则呈浊音。 (4) 听诊：呼吸音减低或消失。 二、诊断： 外伤史、医源性损伤(心肺复苏)病史，结合胸痛、呼吸困难、咯血和休克等临床表现，作出初步诊断 诊断性穿刺：疑有气胸、血胸、心包腔积血。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊断方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解症状 X线：判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸腔腔内有无积气、积血和其容量，并明确肺有无萎陷，纵隔有无移位等 三、治疗： 治疗原则： 1、保证呼吸道通畅 2、保证呼吸交换 3、防治休克 4、局部伤口的处理 5、应用抗生素防治感染 6、剖胸探查手术 轻度胸部损伤： (1) 镇痛和固定胸廓 (2)胸部伤口：清创缝合；战伤：多不缝合，而用敷料覆盖包扎，4-7日后延期缝合 (3)胸膜腔闭式引流术：较多气胸和血胸者，并抗生素防治感染。 重度胸部损伤： (1) 迅速抽出或引流胸膜腔积气或/和积血：解除压迫，改善呼吸和循环功能；输血、补液，防治休克；有胸壁软化，反常呼吸运动者，局部加压包扎固定 (2)开放性气胸：应及时封闭伤口 (3)保证呼吸道通畅：清除口腔和上呼吸道分泌物；呼吸困难者：吸氧，气管内插管术或气管切开术（必要时），以利排痰和辅助呼吸 剖胸探查： (1) 胸膜腔内进行性出血 (2) 经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂 (3) 心脏损伤 (4) 严重胸腹联合伤 (5) 胸内存留较大的异物 第二节 肋骨骨折 1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）. 病因： 直接暴力或钝器伤：车祸、塌方等，受力处肋骨向内骨折 胸部前后间接暴力：减速伤，肋骨(体)向外过度弯曲而骨折 咳嗽或喷嚏：(老年人)肋骨骨质疏松 恶性肿瘤(恶性转移病灶)，肋骨本身恶性肿瘤病理骨折 分类： 闭合性单处肋骨骨折 闭合性多根多处肋骨骨折 开放性肋骨骨折 一、病理生理： 病理生理： 肋骨骨折，向内移位，其尖端可刺破壁层胸膜和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿、咯血或痰中带血等 肋骨骨折，刺破或撕裂肋间血管或胸内大血管，可引起大出血 连枷胸：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧胸壁局部由于失去完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即：吸气时软化区胸壁壁内陷，不随其余胸廓向外扩展；呼气时相反，软化区向外膨出。由于反常呼吸，甚至由于损伤面积大，两侧胸腔内压力不平衡而纵隔摆动，可引起缺氧和二氧化碳潴留