老年危重症的营养支持-刘幼硕.pptVIP

老年危重症的营养支持 ——从观念演变到临床实践 中南大学湘雅二医院老年病科 刘幼硕 二OO七年十月 老年危重症的营养支持 概念 营养支持：指对那些已存在营养障碍和/或因危重症而处于分解代谢亢进状态的患者，以适当方式提供经适当处理过的足够而恰当的营养，为疾病的治疗和康复提供物质基础。 胃肠内营养支持(enteral nutrition, EN)：指含量、配比适宜的营养素经胃肠内(包括经口、鼻管、胃肠造瘘口)给予。 胃肠外营养支持(parenteral nutrition, PN)：指含量、配比适宜的营养素从胃肠外(包括从中心静脉、外周静脉、腹膜腔)给予。 老年危重症的营养支持 意义 改善和逆转老年患者的营养不良状态。 改善老年患者的免疫力和应激能力。 改善某些老年病的预后。 提高老年危重患者的救治成功率及其生活质量 是老年危重症整体治疗中不可缺少的一部分。 有时甚至是关键性的治疗手段。 老年危重症的营养支持 存在问题 老年危重症如何合理应用营养支持？ 老年危重症的营养支持 历史 20世纪70年代以前，无有效的方法。 70年代初期国外全肠外营养开始应用于临床。 80年代以后，我国营养支持特别是肠外营养也较多地应用于临床。 30多年来，营养支持从缺少有效的方法进入到临床可以满意实施的阶段。 1967年Dudrick等创用全肠外营养。 同期Randell将宇航员用的太空饮食即要素膳应用于临床。 形成了现时营养支持的肠外与肠内两大途径。 1959年Francis Moore提出现时标准营养混合制剂中的热氮比。 老年危重症的营养支持 新起点 营养支持的理论与方法更趋完善。 机体正常或疾病时代谢的研究也为之增多，了解更为深入。 对营养支持的要求也不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的瘦体组织(lean body mass)。 维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能。 调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。 营养支持被誉为20世纪后30年医学的一大进展。 老年危重症的营养支持 新起点 高营养(hyperalimentation)一词已不适用。 老年危重症的营养支持 新起点 提出代谢支持(metabolic suport)观点 提供适当的非蛋白质热能 降低糖的用量，糖脂比调整到6:4 提高蛋白质的供给量 防止出现底物限制性代谢，保护和支持器官的结构和功能 老年危重症的营养支持 能量代谢特点 基础代谢率较低，60岁以上每增龄10年，则热量的需要量较成年人少10%~20%。 感染、发热、肿瘤、创伤和器官功能衰竭等危重状态下，能量消耗明显增加。 老年危重症的营养支持 不同疾病患者基础能量代谢(BMR)修正系数 老年危重症的营养支持 蛋白质代谢特点 蛋白质分解明显加速，出现自身相食现象。 骨骼肌的降解率，可增加68%~113%。 蛋白质分解增加出现早，持续时间长。 迅速导致瘦体组织空虚，并增加糖异生。 老年危重症的营养支持 糖类代谢特点 内源性糖原储备迅速消耗(约1~2天)，糖异生作用加强。 糖耐量下降，胰岛素抵抗加重。 处理外源性葡萄糖的能力较差，导致血糖增高。 完全依靠葡萄糖提供能量将明显加重心肺负担。 老年危重症的营养支持 脂肪代谢特点 机体合成肉毒碱不足，阻碍了长链甘油三酯(LCT)的氧化。 动用脂肪不如动员骨骼肌降解迅速。 周围组织对脂类的清除、代谢能力减弱。 外源性脂类补充过多可抑制巨噬细胞功能，加重肝、肺负荷。 老年危重症的营养支持 原则：即代谢支持 双能源供应能量：即由脂肪和糖类混合供应能量，二者能量比为4:6。 减少糖的负荷：每日提供非蛋白质热量≤30~35kcal/kg，每分钟输入葡萄糖≤5mg/kg。 维持适当热能与氮量之比：即将提供的非蛋白热能与提供的氮量降至100~ 150kcal：1g。 老年危重症的营养支持 方式 胃肠外营养 基本恢复机体内稳态后开始实施 各营养素以“全合一”(all in one)形式同时输注 中、低浓度短期输注可由外周静脉输入，否则由中心静脉输入。 及时向胃肠内营养过度，但过度期应适当延长 老年危重症的营养支持 方式 胃肠内营养 肠道存在或部分存在消化吸收功能时尽量选用全部或部分肠内营养。 营养制品浓度从稀开始，1周内逐渐增加至所需浓度，一般为1~1.5kcal/ml。 管滴或口服营养制品从慢速(50ml/小时)、小量(50ml/次)开始，管滴保持滴速恒定。 注意喂饲温度，鼻饲37℃左右，空肠造瘘管41℃左右。 老年危重症的营养支持 EN与PN——孰优孰劣？ 70年代，全静脉营养有“人工胃肠”(artificial gup)之称。 80年代，肠内营养的优点逐渐被认识，除供给营养外，它还具有促肠粘膜生长的特殊作用。 1995年，Byrne等提出，用生长激素、谷氨酰