[医学]4.胸痛.pptVIP

胸 痛(chest pain) 济宁医学院临床学院 李 锋 jnlf@ 解剖生理概要： 骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： 吸气为 8~10cmH2O 呼气为 3~ 5cmH2O 胸壁疾病L 心血管疾病L 呼吸系统疾病L 纵膈疾病L 其他L 病 因 (1) 胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤 病 因 (3) 呼吸系统疾病： 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。 胸痛发病机制 各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏 死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤 维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引 起胸痛L 放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛， 是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓 同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲 动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感 胸痛临床表现 1、发病年龄：青壮年、中老年 2、胸痛部位：许多疾病引起的胸痛常有一 定的部位，有的尚有固定的放射区。 （1）带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分 布，不越过中线，有明显的痛感。 （2）非化脓性肋骨软骨炎：第1、2肋 软骨处隆起，局部压痛，无红肿。 （3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 （4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也 位于胸骨后。 （5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等 常呈患侧的剧烈胸痛。 3、胸痛性质： 刀割样或灼痛-带状疱疹 烧灼样-食管病变、膈疝 绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛-肋间神经痛 胸背部撕裂痛-夹层A瘤 隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎 4、持续时间 阵发性：平滑肌痉挛或缺血 持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞 5、影响胸痛的因素： 胸壁疾病引起胸痛的特点： 1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛 2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起 心血管疾病所致胸痛的特点： 1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射 2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止 a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下 b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖 c 性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息 感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛 更剧烈并伴有恐惧、濒死感 d 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷 e 缓解：休息、硝酸甘油类药物 f 原发病：高血压、冠心病 g 心电图：心肌缺血 呼吸系统疾病胸痛的特点： 1、常因深呼吸、咳嗽加剧； 2、胸壁无压痛； 3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等； 4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶 纵膈、食道疾病胸痛的特点： 1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛; 2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽 时加重，伴吞咽困难； 3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐 后出现，仰卧或俯卧位加重；服用 抗酸 剂和促动力药如西沙必利可减 轻或消失 可与冠心病同时存在A 胸痛伴随症状 伴咳嗽、咳痰和（或）发热： 伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征 伴咯血：肺栓塞、肺癌 伴休克：心肌梗塞、肺栓塞 伴吞咽困难：反流性食管炎 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 问诊要点 发病年龄、起病缓急、诱因、加重与 缓解的方式。 胸痛表现：胸痛部位、性质、程度、 持续时间及有无放射痛。 伴随症状：呼吸、心血管、消化及其 他各系统症状和程度。 胸痛的诊断步骤 1、问诊：胸痛的诱因,起病急缓,部位,性 质,强度,持续时间,牵涉放射+各类病因 特点(胸壁,肺,纵隔食道,心脏,横隔等) 2、查体: 主要是胸腹部体征 3、实验室及器械检查: 围绕胸部疾病作 相应的检查.如:血Rt、肺X光、心肌 酶学、ECG等 临床分析思路 ? ? ┌─心脏疾