护理文件书写规范-.pptVIP

4、语言表述不恰当 易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 （三）护理记录常见问题 5、无重点、无意义，缺乏个性化? 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。 （三）护理记录常见问题 6、医护记录不相符，或记录单互相矛盾 体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。 （三）护理记录常见问题 7、主观与客观混淆不清 生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。 输液通畅（输液每分多少滴，输液部位有无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明） （三）护理记录常见问题 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 患者不合作拒绝输液 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 8、编造记录内容 上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。 （三）护理记录常见问题 9、通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 如： （×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理； （√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。 （三）护理记录常见问题 10、当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办?  立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。 （三）护理记录常见问题 11、与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理 ? 及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决； 患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。 （三）护理记录常见问题 记录客观存在的，不要主观的 记你所做的，做你所记的 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料 1 2 3 4 只要虚心学习、深刻领会、用心书写、常抓不懈，我坚信每位护理人员必将在今后护理文书书写中为自己、为医院交出一份满意的答卷 * * 体温＜38.5℃、≥37.5℃：每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次直至体温持续正常三天后改为每日1次 体温≥38.5℃：每日测量体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后改为每日1次 重症或者病危患者：日测体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后改为每日1次 *** 测体温时如患者不在，回来后要及时补测，患者拒测或者不在，在35 ℃以下纵向写“拒测” 或“不在”。 体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“○”表示 体温不升——在35℃线处画“ ”，并与相邻温度相连，长度不超过两个小格。 若患者长时间离院，在35-34之间用红笔纵向注明“不在”，以后的体温脉搏不再与外出前相连。 物理降温30分钟后测量的体温以 “○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）体温未变者，在原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○”表示，并用蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。 体温 脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 体温与脉搏重叠——先画体温符号，再用红笔在外画红圈“ ○ ” 相邻的两次体温与脉搏均重叠时中间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与