第九章-护理程序.pptVIP

PIE记录方法 ★P－Problem（问题） ★I－Intervention（措施） ★E－Outcome（结果） 实施前的准备 1.重新评估 2.检查和修改护理计划 3.准备实施护理措施所需要的知识和技能 4.决定是否需要其他人员的帮助 5.准备服务对象及环境 DAR的记录要点 护理诊断 病人目前所关注的事物或其行为 病人状况或行为的重要改变 病人治疗中有意义的事件 建立评价标准 确定评价阶段所需收集资料的类型 提供判断服务对象健康资料的标准 结构、过程和结果评价 结构：主要是评价环境对护理的影响 过程：主要关注如何提供护理是否满足 病人的需要，护理是否恰当、完 善和及时 结果：侧重护理后病人健康状况的改变 病例 患者刘义，女，64岁 2005年5月9日步入病室，意识清楚，面色晦暗，病人于4~5天前自觉腹胀，进食后加重，食欲不振，厌油腻，腹部膨隆，巩膜及全身皮肤黄染，消瘦，乏力。 T：36.8℃、P：82次/分、R：20次/分 Bp：135/80mmHg。 肝功检查示：谷丙，谷草转氨酶升高 诊断：肝硬化 计划单 日期 诊断 目标 措施 评价 5-9 5-9 5-9 营养失调：低于机体需要量 体液过多 活动无耐力 病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入 能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加 能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加 日期 诊断 目标 措施 评价 5-9 5-9 5-9 5-9 有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 焦虑 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 无皮肤破损或感染，瘙痒等不适感减轻或消失 减少感染的机会，无感染的发生 焦虑减轻或消失 病人和家属能避免诱发上消化道出血、肝性脑病的危险因素，无并发症的发生 病例二 陈某、女、68岁，吸烟30余年，有长期咳嗽咳痰病史，多在冬春季节发病，近10年逐渐出现呼吸困难，劳动耐力下降，近10天因感冒后出现呼吸困难加重、不能平卧、痰多，并出现双下肢浮肿， T：38.8℃、P：102次/分、R：28次/分 诊断：慢性阻塞性肺气肿 、肺心病 气体交换受损 与支气管痉挛、呼吸道阻塞引起通气 和换气障碍有关 病人掌握有效的呼吸技巧 1.病人保持最佳气体交换功能 2.病人掌握有效的呼吸技巧 清理呼吸道无效 与呼吸道炎症阻塞痰多、痰粘稠、 无效的咳嗽等有关病人能掌握有效的排痰技巧 1.指导病人有效咳嗽的技巧及意义 2.排痰前协助病人翻身拍背 3.嘱病人适量饮水 4.遵医嘱给与雾化吸入，必要时吸痰 体液过多与心输出量减少引起排尿减少、饮食不当 病人水肿减轻 体温过高 与感染有关 病人体温在正常范围 1.测体温并记录 2.鼓励病人多饮水 3.给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食 活动无耐力 与疲乏、心律失常、氧的供需失调有关 活动时虚弱疲劳感减轻 1.卧床休息期间，做肢体运动，保持肌肉张力 2.合理的安排作息时间 睡眠形态紊乱 与呼吸困难不能平卧、咳嗽、焦虑有关 思考题 1.排列护理诊断顺序的原则是什么 2.制订护理措施时应注意哪些问题 3.简述护理评价的步骤 4.实施护理计划前应思考哪些内容 4.常用的临床护理记录方式有哪几种 * * 护理措施的类型 依赖性的护理措施 相互依赖的护理措施 独立的护理措施 护嘱的定义：护士为解决病人的健康问题 而开具的护理行动处方 陈述护理措施的基本要素 时间、内容、方法、剂量 举例1：鼻导管吸氧，必要时，2L/min 举例2：6-5　8：10：健康教育1次，指导 患者避免心绞痛的诱发因素 护嘱（nursing orders）包括五部分： 日期、行为动词、内容、执行时间、签名 制定护理措施的要求 与医疗工作协调 针对护理目标 切实可行，因人而异 明确、具体、全面，可操作 保证患者安全，使患者乐于接受 以科学的理论为依据 护理计划成文 护理计划成文的作用 完整的护理病历和护理计划是对病人的问题做出诊断和处理的记录，体现出病人病情发展情况，也是护士之间以及护士与其他医务人员之间相互交流信息资料的工具 护理计划的概念 将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定的格式记录下来，组合而形成的护理文件 要求 体现个体差异性 具有动态发展性 是护理程序的第三步，是护士在评估诊 断的基础上，对病人的健康问题、护理 目标及护士所要采取的护理措施的一种 书面说明 计划单案例1 计划单案例2 第五节 实 施 实施概念 实施过程 ?实施护理计划的常用方