本科生讲课-颅内感染2013年.pptVIP

第十章 中枢神经系统感染 Infectious of the Central Nervous System 神经病学(第 6 版) 广东省人民医院神经内科 赵洁皓 本章重点 1. 病毒性脑（膜）炎的主要病原体\感染途径\共同临床特点确诊依据\治疗方法 2.结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎的诊断及鉴别诊断治疗 3.朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准 4. 神经梅毒的诊断治疗 5. 脑囊虫病的诊断治疗 6. AIDS的神经系统损害 各种病原微生物侵犯中枢神经系统（脑脊髓）实质\被膜\血管等, 引起急性\慢性炎症(或非炎症)性疾病 病原微生物包括病毒、细菌、寄生虫、立克次体、螺旋体、朊蛋白等 第一节 病毒感染性疾病 Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE) 是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的CNS最常见的病毒感染性疾病 HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎 HSV是一种嗜神经DNA病毒,分为HSV-1型和HSV-2型，近90%的人类HSE是由1型引起 病因发病机制 临床表现 任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见2/3) 多急性起病, 潜伏期2~21 d(平均6d) 前驱症状: 发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡 \ 腹痛腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至1~2个月 临床常见症状 轻度意识障碍\人格改变记忆丧失 抽搐:1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作 精神症状 :虚构\淡漠\欣快\烦躁不安\幻觉\木僵\冲动 局灶体征：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡\谵妄或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡 辅助检查 血常规：可见白细胞轻度增高 脑脊液: 压力正常或增高 细胞数明显增多，淋巴为主，可红细胞增多(出血 性坏死性脑炎） 蛋白质呈轻、中度增高 糖与氯化物正常 脑脊液： HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(=2次)或血与脑脊液的抗体比值40 脑脊液：早期快速诊断: HSV-DNA(+) PCR 、CSF一般不能分离出病毒 辅助检查 脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波 辅助检查 辅助检查 临床诊断依据 口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹 起病急、病情重，有发热、咳嗽等前驱感染症状。 明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征 脑脊液红、白细胞数增多（白细胞≥5/mm3），糖和氯化物正常 脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断 临床确诊依据 脑脊液中发现HSV抗原或抗体 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸 脑脊液PCR检测发现该病毒DNA 脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定 鉴别诊断 1) 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 \病情轻\预后好CSF检出该病毒抗体\影像学无出血坏死表现 2) 肠道病毒性脑炎： 多见于夏秋季，临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫。 病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断 鉴别诊断 3）巨细胞病毒性脑炎: 少见, 多见于免疫缺陷患者，亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR 4）急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑脊髓受损\影像学见皮质下白质多发病灶、脑室周围多见\免疫抑制剂有效\病毒学及相关抗体检测阴性 HSE的治疗 早期治疗是降低死亡率的关键 治疗原则：抗病毒+免疫+对症支持治疗 抗病毒治疗： 阿昔洛韦：15~30mg/(kg·d)，q8hivdrip，14~21天。 膦甲酸钠：0.16mg/(kg·d)，14天； 西多福韦：5mg/kg，ivdrip，qw*2，后隔周注射 3~5mg/kg，可再用数次 更昔洛韦（Ganci