尿路结石治疗选择.ppt

1. 双侧上尿路结石的处理原则 ④双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。 ⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。 ⑥尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,先行血透，纠正其内环境的紊乱, 并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。 结石治疗的注意事项 3. 残石碎片的处理 结石残余物的直径不超过4 mm，定义为残余碎片，大于或者等于5 mm的结石则称为残余结石。残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后。 残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。 结石治疗的注意事项 3. 残石碎片的处理 对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。 对于残余结石直径大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治疗。 结石治疗的注意事项 4. 石街的治疗 石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。 输尿管石街形成的原因有：①一次粉碎结石过多；②结石未能粉碎为很小的碎片；③两次碎石间隔时间太短；④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；⑤碎石后患者过早大量活动；⑥ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱； ⑦ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成3周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。 结石治疗的注意事项 在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置双J管。 有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流。 对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石以便将其最前端的结石击碎。 URS治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法。 结石治疗的注意事项 结石治疗的注意事项 5. 妊娠合并结石的治疗 妊娠合并结石的临床表现与非妊娠期症状相似，且多以肾绞痛就诊。 鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT检查。 MRI检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。B 超对胎儿无损害，为首选的方法。 妊娠合并结石首选保守治疗 妊娠合并输尿管结石 妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。 超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法 核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性 妊娠合并输尿管结石 大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，70~80%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10% 外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等 间苯三酚 妊娠合并输尿管结石 对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。 结石治疗的注意事项 合并尿路感染的结石的处理原则 结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环 所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗生素。 上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。行梗阻以上尿路引流。 结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。 输尿管结石合并感染 输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。 约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约20％－42％。 输尿管结石合并感染 1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。 2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。 输尿管结石合并感染 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。 输尿管结石合并感染 5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸