护理文书书写规范-9.pptVIP

记录要点、格式 病情变化、治疗和护理措施记录于相应栏内；液性物质应记录颜色、性质、量；护理操作中涉及到具体数据的应将具体数据如实记录，如氧流量2升/分；侵入性护理操作记录管道插（置）入的长度，每班有交接及观察记录，如胃管、各种引流管或PICC插入、通畅情况等。 记录要点、格式 签名：书写结束应另起一行在签名栏内签全名，签名前写上护士班次，如：经管（责任、值班、晚班、夜班等）护士：xxx。无执业资格者需双签字。 病历书写的基本要求 书写时间一律用24小时制。 采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。 使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 护理记录书写规范 护理记录指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，分为一般病人记录和危重（特护）病人记录。 （一）一般病人护理记录的内容和格式 记录内容： 入院记录 病程记录 转出、转入记录 术前记录 术后记录 出院小结 抢救（死亡）记录 入院记录 要求本班完成，主要记录病人入院时间、入院诊断、主要症状及持续时间（主诉）、现病史、治疗、疾病护理常规、护理级别、饮食和入院后采取的护理措施。针对病情需要向下一班重点交代的注意事项如检查、治疗、护理重点等应及时记录。 病程记录 是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。内容要客观真实，记录要及时。记录内容包括：（1）病人生命体征、自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。根据病情有针对性地记录；（2）病情变化、症状、体征；（3）各种诊疗操作记录，如物理降温、侵入性插（置）管情况等；（4）用药、治疗情况及反应。药敏试验结果写明药名、皮试结果，如青霉素皮试（—），如为阳性结果，在括号内用红笔填写“（+）”；药物过敏史应写清有某种药物过敏史，药物名称用红笔书写。 转出、转入记录 病人转科，转出科和转入科应分别根据病人情况写转科小结和转入记录。转科小结记录内容为：入院时间、简要治疗经过、护理措施、目前病情、遵医嘱转科时间、转出诊断（以会诊单上主要诊断为主）、转往何科；转入科室写转入记录，记录内容为：转入时间、转入诊断（以会诊单上主要诊断为主）、何科转入、病情、转入后治疗护理措施及需要观察的主要内容。 例如: 转出小结 2008-3-28 12:00 患者 于2008年3月14日入院,经过 抗炎、止喘、营养支持和氧疗等治疗后，咳、痰、喘症状明显减轻，排尿困难症状改善不明显。经会诊后，遵医嘱于12：30时以“前列腺增生”转外三科治疗。 例如：转入小结 2008-3-14 13：30 患者于12：30由内一科以“前列腺增生”转入我科。呼吸平稳，血压120/85mmHg, 排尿困难，遵医嘱给予泌尿外科常规护理，二级护理及抗炎治疗，择期行手术治疗。已向患者交代入院须知及相关疾病健康知识。 术前记录 重点记录病人术前病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药敏试验、肠道准备、禁食水情况、置管情况等）、术前健康教育（训练病人床上排便、深呼吸、有效排痰等）、向病人交代的注意事项、术前用药、睡眠情况、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。 例如：术前记录 患者病情稳定，精神好，积极配合治疗和护理。拟定明日行前列腺肥大前列腺电切术。术前给予备皮、备血，已执行。青霉素皮试（+），利多卡因皮试（—）。于今日上午开始训练床上排便及肛提肌训练，嘱患者22：00时禁食，凌晨1：00开始禁水。 术后记录 手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒时间状态、生命体征、伤口情况、术后体位、各种管道及引流情况、术后医嘱执行情况等；术后病情动态变化的观察及记录，如生命体征、呼吸道管理、排尿时间、禁食、进食时间、管道护理情况、拔引流管时间、病人心理、情绪变化和对护理需求等。 例如：术后记录 2008-3-27 18：00 患者于今日在连硬外麻醉下行急性阑尾炎阑尾切除术。于12：30时返回病房，麻醉已醒（13：20时麻醉清醒）。术后T 36.5℃、P 92次/分、R 23次/分、Bp 115/80 mmHg。伤口包扎好，无渗血渗液。术后给予去枕平卧位，六小时后可垫枕，血压平稳后可取半卧位。给予抗炎、止血治疗，术后遵医嘱给予普外科常规护理，二级护理，（饮食：禁食水、普食……），输液持续，晚班注意观察病情变化。 出院小结 简要记录病人住院期间的治疗及护理情况，内容包括：入院时间（年、月、日、 时）、病人主诉或主要临床表现、入院后确诊（与医生一致）及时间