跌倒、压疮风险评估-.pptVIP

跌倒/坠床危 险因素评估 评估表共有9项，总分共14分 项目 危险因素 分数 1 最近一年曾有不明原因跌倒的经历 1分 2 意识障碍 1分 3 视力障碍(单盲、双盲、弱视、白内 障、青 光眼、眼底病、复视等) 1分 4 活动障碍、肢体偏瘫 3分 项目 危险因素 分数 5 年龄（≥65岁） 1分 6 体能虚弱（生活能部分自理，白天过 半时间 要卧床或坐椅） 3分 7 头晕、眩晕、体位性低血压 2分 8 服用影响意识或活动的药物 □散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿药 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 1分 9 住院中无家人或其他人员陪伴 1分 患者入院或转入24小时内进行评估：总分≥4分，视为高危性跌倒，(病人或家属在预防跌倒/坠床护理指导单上签字)。每周评估1次并记录。 压疮风险评估评估表共有9项，总分共14分 采用Braden评分法 适用人群:卧床、截瘫、大小便失禁、 坐轮椅、大 手术后、意识不清、病 危病重伴营养不 良的患者 评估时间段 评估频率 病情 变化 随时 评估 首次：入院后2小时内 责任护士评估1次 再次：总分?12分、已 有压疮及ICU患者 每日评估1 次 再次：13~14分者 每3天评估1 次 再次：15~16分者 每周评估1次  1.知觉感受(对于压力相关不适做有意义反应的能力) 1分 2分 3分 4分 完全受限 非常受限 轻微受限 无受限 1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能由于使用镇定药物或意识改变） 2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时表达其不适或须由他人协助翻身 2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2.潮湿(皮肤暴露在潮湿环境中的程度) 1分 2分 3分 4分 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态,每次移动个案时,个案的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的,每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的,依照常规更换床单既可 3.活动度(身体活动的程度) 1分 2分 3分 4分 限制 卧床 可以坐椅子 偶尔行走 时常行走 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力力受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动 4.可动性(改变及控制体位的能力) 1分 2分 3分 4分 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 无法凭自己的能力, 对身体或肢体位置做调整,即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置 ,无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改变休位及做大幅度的体位调整 5.营养(通常的进食形态) 1分 非常 差 2分 可能不足够 3分 足够 4分 非常好 1）从未吃完送来的正餐,很少吃超过送来食物的1/3,水分摄取差,并未食用液态营养补充品,如太空饮食,每天吃两份或以下蛋白质（肉或豆、奶制品等） 2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食 1）很少吃完送来的正餐,一般而言只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品） 2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量,如每日管灌 进食量少于1500千卡 1）能吃超过大部分送来正餐的确良1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉或豆、奶制品） 2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于1500千卡 每顿正餐都吃掉大半,从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四粉或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品） 蛋白质的摄入量，营养专家的建议是人体每天需要1.2克蛋白质/每公斤体重左右，营养状况不良者可达1.5克。食物份是以能提供90千卡热量进行换算出来的。蛋白质在瘦肉、鱼和豆类中含量很丰富， 1份蛋白质＝瘦肉50g /豆腐100g