第四章-护理程序.pptVIP

学习目标 1.解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目标 2.列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工作 3.说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方法 4.正确陈述护理诊断及预期目标 5.在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单 　第1节 护理程序的概念 一、护理程序的概念与理论基础 （一）定义 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。 （二）理论基础　 护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，系统论、信息论和控制论等诸多的理论共同为护理程序提供理论上的支持与解释，保证了护理程序的系统性和科学性。另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。 第二节 护理程序的步骤 一、评　估 (一)收集资料 1、目的 （1）建立基础资料 （2）为护理诊断提供依据。 一、 评 估 （二）整理分析资料 1.分类 2.复查核实 3.筛选 4.分析 二、护理诊断 （一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制订的。 （二）护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据、相关因素。 1．名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。 (1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。 (2)潜在的：“有皮肤完整性受损的危险”：与皮肤水肿有关，与皮肤长期受压有关。 (3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。 (三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE) 问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。 1.三段式 PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。 例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。 （P） （S） （E） 2.二段式 PE或SE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三段式护理诊断的简化。 例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。 （P） （E） 3.一段式 P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。 例如：寻求健康行为 （P） 二、护理诊断 （四）书写护理诊断的注意事项 1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用“与……有关”作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。 2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如“疼痛：胸痛，与心绞痛有关”，是错误的，应纠正为“疼痛：与心肌缺血、缺氧有关”。 3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。 5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的。 6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。 三、计 划 （一）排列护理诊断的顺序: 1.首先解决对生命有威胁的问题。 2.按人的基本需要层次论，先解决低层次问题，后解决高层次需要的问题。 3.与治疗护理无原则冲突下，考虑病人认为最重要的问题先解决。 4.现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。 小结 1.护理程序是一个连续循环的过程，各步骤按逻辑顺序，没有前面的一步就没有后面的一步，但程序的五个步骤又不是截然分开的，其各步骤的主要内容如下：评估 诊断 计划 实施 评价 2.护理病案是由病人入院护理评估单、护理计划单、病人住院护理评估单、护理记录单和病人出院护理评估单组成。 (一)评价方式 (1)自我评价 (2)护士长与护理教师检查评定 (3)护理查房 (二)评价内容 (1)过程评价 (2)效果评价 (三)评价目标实现程度 (1)目标完全实现 (2)目标部分实现 (3)目标未实现 例如：预期目标：病人一周后能独立行走20m。 评价结果：病人能独立行走20m—目标完全实现。 病人只能独立行走5m—目标部分实现。 病人拒绝下床行走或无力行走—目标未实现。 五、评 价 五、评 价 (四)评价步骤 (1)收集资料 (2)判断效果 (3)分析原因 (4)修订计划： 1)目标完全实现:问题解决，可停止措施。 2)目标部分实现:继续执行计划措施或部分修改。 3)目标未实现:应考虑原始资