病历书写规范-3.pptVIP

病历书写规范 潘华 医疗与护理文件的书写，包括填写体温单、处理医嘱、记录特别护理记录单和书写临床路径等。随着我国经济建设的迅速发展和现代医学模式的转变，以及人们对医疗保健需求的日益增长，认真、客观地填写各类护理文件已成为护理人员必须掌握的基本技能。 一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。 （一）、眉栏 1、用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、科别、病室、床号、住院号、日期及住院日数等项目。 2、填写“日期”栏时，每页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 3、填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。 4、填写“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写直至14天为止。若在第14天内进行二次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。 （二）40 ～42 ℃横线之间 1、用红墨水笔在40～42之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制。 2、填写要求 （1）入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，其下用中文书写时间。如“入院于十时二十分”。 （2）手术不写具体手术名称。 （3）转入时间由转入病室填写，如“转入于二十时三十分”。 （三）体温、脉搏、呼吸曲线： 1、体温曲线的绘制： （1）体温符号：口温以蓝点“.”表示，腋温以蓝叉“x”表示，肛温以蓝圈“o”表示。 （2）将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35-42℃之间的相应时间格内， 相邻温度用蓝直线相连，相同两次体温间可不连线。 （3）体温≥39℃，物理或药物降温半小时后，应重测体温，测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测量的体温用蓝线仍于降温前体温相连。 （4）体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间纵格内用蓝笔划一蓝点“.”，于蓝点处向下划箭头“→”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。 （5）若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时（上升1.5℃或下降2.0 ℃) ，应重新测量，重测相符者在原体温符号右上方用红笔写上一小写英文字母“v”（verified,核实）。 （6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40-42 ℃横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 （7）需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上。 2、脉搏、心率曲线的绘制 （1）脉搏、心率符号：脉搏用红点“·”表示，心率用红圈“○”表示。 （2）将实际测量的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉搏或心率以红线相连，相同两次脉搏或心率间可不连线。 （3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈 。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。 （4）脉搏短绌时，相邻脉搏或心率用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 3、呼吸曲线的绘制： （1）呼吸符号：以蓝点“.”表示。 （2）将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不相连。 （3）呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“o”。 （4）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。 另外，也有的呼吸次数是以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用蓝笔填写在呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从 开始写。 （四）底栏 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量及其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝笔填写在相应底栏内。 大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。 导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。 血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。 体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”表示。 （注：体温单只能单面使用，不宜正反印刷和使用）。 页码：用蓝笔逐页填写。 * * *