[医学]硬膜外血肿.pptVIP

硬膜外血肿 概述 硬脑膜外血肿（epidural hematoma）是血液积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内，大多为损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动脉的结果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或颅骨板障静脉出血的结果。发生率占颅内血肿的25%-30%，仅次于硬脑膜下血肿，其中急性者为主，占85%，亚急性者12%，慢性者极少。 病因与发生机制 或多个血肿，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下。主要由于外伤性颅骨损伤引起。 骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦，或骨折的板障出血。由于颅盖骨的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，故血肿多见于颅盖部。 引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，与出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重有关。成人幕上达20ml以上，幕下达10ml时，即可引起，大多是急性型。 出血来源主要是脑膜中动脉，其主干或前支的出血速度快，6-12小时或更短的时间内出现症状；少数有静脉窦或板障出血形成，其症状较迟，表现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞区，单个 病理改变 头部受击引起颅骨局部变形，使硬脑膜与颅骨内面剥离，引起脑膜的小量出血。但积聚起来的血液又使硬脑膜发生新的剥离，产生新的出血。这样血液越积越多，终于形成血肿。随着血肿的扩大，颅内压逐渐增高，如颅内压达到与血肿的压力平衡时出血可自行停止。但在达到这平衡时，多数病人早已出现较明显的颅内压增高的症状。一般血肿量已达25～100g， 甚至可更大。病人的临床症状与血肿的大小并不一致，但却与血肿发展的速度及血肿的部位有较大的关系。动脉性出血引起的血肿发展快，可较早出现脑干受压症状及脑疝，但血肿体积并不一定很大。静脉窦出血或板障血管出血引起的血肿发展慢，血肿面积可波及很广，体积也大，但脑受压症状出现较迟。血肿引起颞叶疝时可压迫脑干的血供、大脑后动脉的分支及局部回流静脉，引起脑干、枕叶特别是距状回区域的血供障碍。这足以解释病人突然死亡的原因。血肿存在较久（1周以上），可有结缔细胞侵入，使之机化。这时新生血管虽不多，但继发出血颇为常见，使症状再次加重。 临床表现 意识障碍通常在受伤后数小时至1-2天出现，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍有三种：（1）原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，血肿的形成速度不快，则在最初昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段时间意识清楚，持续数小时或更长，但不超过24小时，称为“中间清醒期”。（2）原发性脑损伤很重，血肿形成迅速，则没有中间清醒期，可有意识好转期，未及清醒又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。（3）少数患者在无原发性脑损伤的情况下，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时出现意识障碍。 瞳孔的变化约1/3的病人有患侧瞳孔的不正常，其中绝大多数是瞳孔的散大，对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一，往往出现于血肿的较后期，是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。少数病例在血肿的早期尚有眼球运动障碍，以出现凝视的机会较多，两眼向病侧偏斜。 头痛病人自诉头痛者很多，头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人常有烦躁不安、恶心呕吐、对侧肢体力弱、锥体束征阳性及对侧偏感觉减退等。失语及对语言的理解困难常在术后病人完全清醒后才能发现4、生命体征如心动过缓、呼吸不规则、血压升高等多数与颅内压增高有关。当脑疝继续发展加重，脑干功能衰竭，出现血压下降、脉搏、呼吸加快，最后呼吸心跳停止。 辅助检查 X线检查颅骨平片显示有骨折。当骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦时，更应该警惕本病的发生。 CT扫描在颅骨内板和脑表面之间有双凸镜型或弓型密度增高影。其CT值在40～100HU之间，同时可显示颅骨骨折，还可显示颅内伴同的其他病变，如硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等。 超声波探测可以发现中线移位。 治疗原则 急性颅内血肿一经确诊应立即手术清除血肿。 护理 一、护理评估 健康史 了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向、速度和身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，有无恶心、呕吐、头痛等症状，了解既往健康史。 身体状况 结合x线、CT、MRI、等检查结果判断损伤的类型和严重程度，评估伤后的症状和体征，了解有无局灶症状及颅内压增高征象，了解病人的营养状况和自理能力等。 心理-社会状况 了解病人及家属对颅脑损伤及其功能恢复的心理反应，了解家属对病人的关心程度和支持