[护士]护理查房-51.pptVIP

2013年PICU护理学习查房 李丹 夏霞 护理查房 病员信息 姓名：师辉昌 性别：男 年龄：62岁 科室：PICU 床号：40床 住院号：800284171 查房日期：2013年7月23日 病史介绍 3年前患者无明显诱因出现精神异常，主要表现为夜间不睡，拿刀四处乱跑，将衣服脱掉，寻找自己的女儿，凭空现物，说有路人要整他，将他的衣物乱摆。进食量明显下降。常自言自语，说神道鬼，阵性冲动，将柴禾弄到院子里面烧，并且将锅盖门板砍坏。曾经将尿液解在裤子上，阵性不认识家人。遂被家人送到我院住院治疗（诊断用药不详），住院一周病，病情好转出院，出院后拒绝服药，病情较稳定。10 天患者就头后仰，步态不稳，家属称跌倒至少3 次（具体情况不详） 。患者说话东拉西扯，自言自语凭空视物，对妻子说“你看那里有很多人了，屋子后面有人在举柏树”；易激惹，常为小事对妻子发脾气。患者常抱怨浑身乏力，阵性不认识女儿孙子，说是别人家的孩子。近十日多次将小便解于裤子上，夜间不睡觉，独坐于院子里，不时自言自语，家属未留意患者记忆情况，称不清楚。家人管理困难，故求治于我院，门诊以“精神分裂症”收入住院，病后阵性不认识亲人，可辨方向，未阵性伤人毁物行为，无自伤自杀行为，进食差，一天仅进食一至两顿饭，稀饭可吃一两，不愿意吃干饭，大便正常，可到厕所解便。 既往史：有中枢神经系统病史、癫痫病史、外伤手术史，无肝炎病史、结核病史、其他传染病史、肾脏疾病史、心脏疾病史、血液病史、药源性疾病史、输血史、药物过敏史；部分预防接种史。4年前前在我院神经内科住院一周，诊断“帕金森病”（用药不详），出院后未坚持服药，患者躯体、手不自主抖动，前冲步态，近两年多次跌倒。3-4年前患者多次出现癫痫发作，突然倒地，四肢抽搐，牙关紧闭，多次将舌头咬伤，每次发作持续约数分钟不等，6天前曾经在赶集时晕倒（家属当时未在现场，情况不详），此次入院前2天，患者再次出现上述发作，将左侧舌缘咬伤。患者2年前患者有多处瘀斑，否认有上消化道出血。2月前有“上呼吸道感染”，多汗，畏寒，曾经在当地诊所自行购药治疗 个人史: 有饮酒，饮白酒30年，每次饮酒3-4两，每日饮酒3-4次，停饮酒心烦意乱，发脾气，五天患者停饮。性格急躁倔强。无其他精神活性物质使用。 家族史：否认有精神病家族史。 查体：T36.6℃ P80 次/分 R20 BP138/96mmHg。发育正常，营养不良，慢性面容。皮肤有多处瘀斑，巩膜黄染，患者左侧舌缘有咬痕，咽部轻度充血，肌力正常，右下肢肌张力增高，双手静止性震颤。浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界不扩大，心率80次/分，心律不齐。 精神检查：谵妄状态，注意力：不集中。接触：被动、欠佳。定向力：时间定向:正确、地点定向：有错可以说出自己的家庭住址，直到现在在医院、人物定向：正确。认知活动：无错觉。无感知综合障碍。幻觉：存在言语性幻听，幻视称：听到屋子外面有很多人喊他，喊他出去挣大钱，看见屋外有许多人，思维联想：思维迟缓：数问一答，对问话回答缓慢。 社会功能：社会功能严重受损。 肇事肇险风险评估＞3级，自杀风险评估：无自杀风险 入院诊断 1 ．谵妄状态 2 ．帕金森病？ 3 ．症状性癫痫 4 ．上呼吸道感染 5 ．舌咬伤 6 ．酒依赖 辅助检查 颅脑CT意见：1 ．脑萎缩。 2 ．双侧颈内动脉钙化。 3 ．双侧上颌窦粘膜下囊肿 。 胸部CT意见：1 ．双肺未见确切占位病变及其它异常。 2 ．升主动脉及主动脉弓稍增宽，直径约3.8cm —4.2cm ，并见少许钙化，请结合临床。 3 ．显示的肝脏密度降低，提示脂肪肝。 7月20号血常规： 红细胞计数(RBC)：2.66?1012/L(4.00---5.50) 血红蛋白(HGB)：107g/L(120---160) 血小板计数(PLT)：4l ? 109/L(100---300) 7月20号肝功： 总胆红素（TBIL）:33umol/L(5.1---19) 直接胆红素（DBIL）:16.6umol/L(1.7---6.8) 间接胆红素（IBIL）：16.4umol/L(0---14) 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：41U/L(9~40) 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：72U/L（15~40） 7月20号其他检查： B型纳尿钛前体(proBNP）:1730.68pg/ml(0~250) 肌酐（Crea）:49.2umo