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2013年PICU护理学习查房 李丹 夏霞 护理查房 病员信息 姓名:师辉昌 性别:男 年龄:62岁 科室:PICU 床号:40床 住院号:800284171 查房日期:2013年7月23日 病史介绍 3年前患者无明显诱因出现精神异常,主要表现为夜间不睡,拿刀四处乱跑,将衣服脱掉,寻找自己的女儿,凭空现物,说有路人要整他,将他的衣物乱摆。进食量明显下降。常自言自语,说神道鬼,阵性冲动,将柴禾弄到院子里面烧,并且将锅盖门板砍坏。曾经将尿液解在裤子上,阵性不认识家人。遂被家人送到我院住院治疗(诊断用药不详),住院一周病,病情好转出院,出院后拒绝服药,病情较稳定。10 天患者就头后仰,步态不稳,家属称跌倒至少3 次(具体情况不详) 。患者说话东拉西扯,自言自语凭空视物,对妻子说“你看那里有很多人了,屋子后面有人在举柏树”;易激惹,常为小事对妻子发脾气。患者常抱怨浑身乏力,阵性不认识女儿孙子,说是别人家的孩子。近十日多次将小便解于裤子上,夜间不睡觉,独坐于院子里,不时自言自语,家属未留意患者记忆情况,称不清楚。家人管理困难,故求治于我院,门诊以“精神分裂症”收入住院,病后阵性不认识亲人,可辨方向,未阵性伤人毁物行为,无自伤自杀行为,进食差,一天仅进食一至两顿饭,稀饭可吃一两,不愿意吃干饭,大便正常,可到厕所解便。 既往史:有中枢神经系统病史、癫痫病史、外伤手术史,无肝炎病史、结核病史、其他传染病史、肾脏疾病史、心脏疾病史、血液病史、药源性疾病史、输血史、药物过敏史;部分预防接种史。4年前前在我院神经内科住院一周,诊断“帕金森病”(用药不详),出院后未坚持服药,患者躯体、手不自主抖动,前冲步态,近两年多次跌倒。3-4年前患者多次出现癫痫发作,突然倒地,四肢抽搐,牙关紧闭,多次将舌头咬伤,每次发作持续约数分钟不等,6天前曾经在赶集时晕倒(家属当时未在现场,情况不详),此次入院前2天,患者再次出现上述发作,将左侧舌缘咬伤。患者2年前患者有多处瘀斑,否认有上消化道出血。2月前有“上呼吸道感染”,多汗,畏寒,曾经在当地诊所自行购药治疗 个人史: 有饮酒,饮白酒30年,每次饮酒3-4两,每日饮酒3-4次,停饮酒心烦意乱,发脾气,五天患者停饮。性格急躁倔强。无其他精神活性物质使用。 家族史:否认有精神病家族史。 查体:T36.6℃ P80 次/分 R20 BP138/96mmHg。发育正常,营养不良,慢性面容。皮肤有多处瘀斑,巩膜黄染,患者左侧舌缘有咬痕,咽部轻度充血,肌力正常,右下肢肌张力增高,双手静止性震颤。浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,心界不扩大,心率80次/分,心律不齐。 精神检查:谵妄状态,注意力:不集中。接触:被动、欠佳。定向力:时间定向:正确、地点定向:有错可以说出自己的家庭住址,直到现在在医院、人物定向:正确。认知活动:无错觉。无感知综合障碍。幻觉:存在言语性幻听,幻视称:听到屋子外面有很多人喊他,喊他出去挣大钱,看见屋外有许多人,思维联想:思维迟缓:数问一答,对问话回答缓慢。 社会功能:社会功能严重受损。 肇事肇险风险评估>3级,自杀风险评估:无自杀风险 入院诊断 1 .谵妄状态 2 .帕金森病? 3 .症状性癫痫 4 .上呼吸道感染 5 .舌咬伤 6 .酒依赖 辅助检查 颅脑CT意见:1 .脑萎缩。 2 .双侧颈内动脉钙化。 3 .双侧上颌窦粘膜下囊肿 。 胸部CT意见:1 .双肺未见确切占位病变及其它异常。 2 .升主动脉及主动脉弓稍增宽,直径约3.8cm —4.2cm ,并见少许钙化,请结合临床。 3 .显示的肝脏密度降低,提示脂肪肝。 7月20号血常规: 红细胞计数(RBC):2.66?1012/L(4.00---5.50) 血红蛋白(HGB):107g/L(120---160) 血小板计数(PLT):4l ? 109/L(100---300) 7月20号肝功: 总胆红素(TBIL):33umol/L(5.1---19) 直接胆红素(DBIL):16.6umol/L(1.7---6.8) 间接胆红素(IBIL):16.4umol/L(0---14) 丙氨酸氨基转移酶(ALT):41U/L(9~40) 天门冬氨酸氨基转移酶(AST):72U/L(15~40) 7月20号其他检查: B型纳尿钛前体(proBNP):1730.68pg/ml(0~250) 肌酐(Crea):49.2umo
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