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小儿V-P分流术护理查房 潘小红 病史资料 急诊4床,鄢宇彤 女 6岁,因“高处坠落伤伤后头部肿痛神萎呕吐3小时余”,于2013年2月8日20:39以“左侧颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、左侧颞骨骨折、蛛网膜囊肿?”收入。入院查体:神志清楚,精神萎靡,对答切题,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射灵敏,鼻腔可见陈旧性血迹,左侧颞顶部肿胀,局部压痛,可扪及波动感,劲软,四肢活动无受限,入院后呕吐胃白色内容物2次约15ml非喷射状。 生命体征:T:36.6 ℃ HR:110次/分 R:27次/分,BP:98/60mmHg 氧饱和度为98%。 辅助检查 胸部正位片示:心脏病术后改变。 血常规结果示:WBC13.76×109/L,HGb103g/L,血生化结果示:钾3.23mmol/L,葡糖糖8.63mmol/L,钙2.21mmol/L。 血淀粉酶结果示:乳酸脱氢酶176U/L,淀粉酶250U/L。 头颅CT结果示:左侧颞叶脑挫裂伤,左侧额颞顶部硬膜下血肿,左侧颞骨骨折。 腹部彩超结果示:腹、盆腔积液,脑电图结果示:中度异常脑电图。 入院处理 入院后遵医嘱行一级护理,禁食,心电监护,双侧鼻导管吸氧1L/分,绝对卧床休息,静脉输注尖吻,神经杆脂,维生素C,甘露醇60ml q8h,奥美拉挫,肌肉注射破伤风1500u。 病情进展 2月9日非喷射状呕吐白色胃内容物约5ml,7:00T38.5℃,行物理降温30分钟后T37.9℃。 2月10日再次呕吐白色胃内容物约15ml,非喷射状。 2月11日患儿未在发热,进流质饮食后未见呕吐,遵医嘱停一级护理,行二级护理,并记录出入量,改为甘露醇60ml q12h,持续卧床休息,营养脑神经治疗。 2月12日复查血常规示:WBC7.71×109/L,HGB107g/L。 2月13日复查CT结果示:左侧颞叶脑挫伤,左侧颞部硬膜下出血,后颅窝枕大池明显增大(考虑:“大枕大池?后颅窝蛛网膜囊肿?”) 2月18日复查血常规示:WBC4.97×109/L,HGB110 g/L,查血型:A型,生化结果示:肌酐22umol/L,凝血象结果示正常,并拟于2月19日手术,做好术前指导。 术前护理诊断与措施 P1:头痛---与脑部受伤有关 I:(1)保持环境安静,清洁,整齐安全。 (2)评估疼痛程度 (3)根据医嘱静脉输注甘露醇 (4)避免患儿体位改变,绝对卧床休息 O:患儿头痛减轻。 P2: 体温过高---与感染有关。 I: (1)每日测量体温至少3次,发热时随时测量体温 (2)保持环境温度稳定 (3)给予温水擦浴 (4)降温后半小时记录降温体温 O:患儿3天内体温恢复正常。 P3:有体液不足的危险—与呕吐有关 I:(1)观察与记录呕吐量 (2)遵医嘱按时完成输液 (3)及时观察患儿尿量,准确记录出入量 (4)仔细观察皮肤黏膜有无脱水表现。 O:保持体液平衡。 P4:焦虑---与环境改变及疾病知识缺乏有关 I:(1)加强与患儿交流,多鼓励患儿说话。 (2)介绍有关疾病知识,不在床旁谈论对患儿不利的病情。 (3)详细介绍环境与主管医生,主管护师,解除思想顾虑。 O:家长焦虑减轻。 P5:恐惧---与惧怕手术有关。 I:(1)评估恐惧程度。 (2)与患儿及家长交谈,了解心理状况。 (3)讲解术前、术后相关知识,安慰和体贴患儿,帮助树立信心。 O:家长恐惧感减轻。 患儿术后病情发展 患儿于2月19日15:05在“全身麻醉”下行“枕部蛛网膜囊肿囊壁部分切除术+囊肿—腹腔分流术、左颞顶部硬膜下血肿引流术、帽状腱膜下血肿引流术”。术中出血50ml,术毕于20:30返回病房。查体:呈嗜睡状,口唇红润,呼吸道通畅,偶有烦燥,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏。头部敷料清洁、干燥,弹力绷带固定好,腹部切口敷料清洁、干燥,枕大池引流管及帽状腱膜下引流管引流通畅,引流出淡红色液体,保留导尿管引流出澄清淡黄色小便,各种引流管妥善固定好,V-P引流管按压阀置于右枕部。 生命体征:T:37.5℃,HR:128次/分,R:24次/分,BP:140/83mmHg SPO2:98%。 治疗原则 遵医嘱给予按压V-P引流管按压阀15下,2/日,给予一级护理,心电监护,双侧鼻道管吸氧1L/分,去枕平卧位休息,嘱暂禁食。给予四肢用约束带
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