[护士]护理查房-8.pptVIP

参加人员： 中医护理查房记录 查房时间：2012年12月4日 主持人： 主讲人： 参加人员： 查房形式：典型护理案例查房 查房内容：痿症（脾肾亏虚）的中医护理 查房地点：脾胃病科示教室 中医护理查房记录 一、病历资料 1.基本资料：姓名：孙xx 性别：女 年龄：68岁 入院时间：2012-11-13 住院号：xxxxx 主诉：双眼睑下垂伴复视2年余，加重5个月 2.病史摘要： 现病史：患者于2年前出现右眼睑下垂，伴复视，晨轻暮重，四肢乏力，遂就医于哈尔滨医科大学附属第一医院就诊，诊断为：“右眼睑下垂，右眼外直肌不全麻痹”。给予营养神经、改善循环和针灸治疗（具体不祥），症状好转出院。为求进一步治疗，2010年5月至哈尔滨医科大学附属第二医院系统治疗，诊断为“重症肌无力”。入院给予丙球冲击治疗，8瓶/日，连用5日，溴吡斯的明片口服，3片/日，后症状缓解出院。 中医护理查房记录 2.病史摘要： 现病史：出院后双眼睑下垂、复视症状仍有反复，于2010年8 月、2010年12月、2011年5月和2012年4月在我科治疗，诊断为“重症肌无力”，后治疗后症状好转出院。2010年6月以来，双眼睑下垂症状逐渐加重，右眼为重，伴有复视，活动后气促、乏力、构音不清，咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难。平时一直坚持口服溴吡斯的明片1.5片Qid，强机健力胶囊6粒 tid等。症状无明显好转，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“重症肌无力”收入院。入院症见：患者神清、精神可，双眼睑下垂，右眼为重，伴复视，活动后有气促、乏力、构音不清，咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难，纳眠可，小便正常，大便日三次，质软可成形。 中医护理查房记录 既往史：既往冠心病10余年，04年因“心肌梗塞”在 沈阳军区总医院行“冠脉支架置入术”，术后一 直服用拜阿司匹林等对症治疗，一般情况 良好。同年发现“糖尿病”，未系统治疗，现服 用拜糖平，血糖控制尚可。04年发现“高血压”， 最高达160/90mmHg，先服用康可控制，后改 用倍他乐克12.5mg bid ，现服用络活喜5mg qd ，血压控制可。06年6月发现“甲状腺机能减退”， 一直服用优甲乐25ug/日，病情尚稳定。 过敏史：无 中医护理查房记录 实验室检查：生化全套：肌酐43umol／L、葡萄糖6.74mmol／L、转铁蛋白1.94g／L尿素：肌酐101.16；免疫球蛋白M0.101g／L；血液分析：红细胞比积0.361、淋巴细胞总数1.48*10e9／L：血型检查：Rh血型阳性、血型O型；凝血四项、感染四项、尿组合、甲功五项、糖化血红蛋白测定、大便检查及血沉均无异常。胸部DR：考虑老年性肺气肿，主动脉硬化。左心室稍大。 中医诊断：痿症（脾肾亏虚） 西医诊断：1.重症肌无力Ⅱb 中医护理查房记录 3.简要治疗经过：入院后给予二级护理，电脑血糖监测，测血压，低盐低脂饮食，留陪人。 西医治疗给予溴吡斯的明抗胆碱酯酶，碳酸钙补钙，消旋山莨菪碱抑制腺体分泌，酒石酸美托洛尔片降血压，阿司匹林抗血小板聚集，雷贝拉唑肠溶胶囊制酸护胃。中医治疗给予黄芪注射液、强饥健力胶囊、贞芪扶正颗粒益气健脾。 4.治则：补脾益肾 中医护理查房记录 二、护理评估 望：患者神志清楚，精神状态良好，正常面容，表情自如。瞳孔等大等圆，直径约3mm,,对光反应灵敏，双眼睑下垂。呼吸运动未见异常，四肢肌力正常。舌暗红，苔浅黄略厚， 闻：患者口中无异味，呼吸无异味、无咳嗽。心率57次／分，率不齐。 问：患者语音清晰。患者诉双眼睑下垂伴复视两年余，加重5个月。 切：脉弦滑。 中医护理查房记录 三、健康宣教 1.生活起居：病室宜安静，整洁，通风透气，避免噪音等刺激。注意卧床休息，慎防感冒、感染。注意保暖。 2.饮食调护：饮食宜清淡，易消化，富营养的食物。忌肥甘厚味，辛辣刺激之品。可用北芪、党参、薏苡仁、淮山煲汤。 3.情志调护：保持情绪稳定，舒畅情绪，保持乐观心态，积极配合治疗 4.服药注意事项：切记按时按量服药，中药汤剂宜温服。 5.平时可多做深呼吸和咳嗽训练，但不要过度疲劳。 6.外出时随身携带药物，最好有家人陪同。 7.行走时注意安全，防止跌伤 中医护理查房记录 1.活动无耐力（与乏力，纳差有关） （1）在急性期，鼓励病人充分卧床休息。 （2）将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。 （3）根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。 （4）将便器放在床旁，以方便病人拿取。 （5）.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。 （6）指导病人使用床栏