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护理问题及措施 健康教育 ---右基底节区出血破入脑室  护 理 查 房 病 史 简 介 相 关 知 识 相 关 护 理 健 康 教 育 主 要 内 容 病史简介 患者姓名：张某某 年 龄：56岁 性 别：男 职 业：无 既往史: 既往无明确“高血压、冠心病、糖尿病”病史。小儿麻痹症病史，左下肢残疾。 传染病史：既往肺结核病史，否认肝炎等其他传染病史 主 诉：突发头痛、左侧肢体乏力2小时余伴言语欠清 辅助检查：头颅CT：右侧基底节区出血，量约40ml，破入右侧侧脑室，中线结构略左偏。 一般资料 病史概述 2014-3-19入院时： 体温36.5℃ 脉搏84次/分 呼吸19次/分 血压195/127mmHg 神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，直、间接光反射灵敏，双眼右侧凝视，简单对答，言语含糊。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈部略亢，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（—）。 入院诊断： 1.右基底节区出血破入脑室： 高血压性？ 动静脉畸形？ 烟雾病？ 2.高血压病 体格检查 病史概述 2014-03-19 复查颅脑CT阅片见：右侧基底节区出血较前增加，量约50ml左右，双侧侧脑室较前扩张。 3-19术后复查颅脑CT：右侧基底节区血肿较前有所减少。 2014-03-20颅脑CT示：脑出血穿刺引流术后改变，右侧基底节区出血，伴侧脑室内积血同前相仿，少量蛛血。 2014-03-24复查颅脑CT示：脑出血穿刺引流术后改变，右侧基底节区高密度血肿大小、密度、周围水肿及测脑室积血同前相仿。 特殊检查 病史概述 入院后积极完善术前相关检查，于3-19在急诊全麻下为患者行“右侧基底节区脑内血肿穿刺外引流术+左侧脑室穿刺外引流术”，术后病人呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视，呼唤后可睁眼，查体部分合作，部分对答，言语欠清。头部敷料包扎固定可，局部未见异常渗出，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管引流通畅。颈部略亢，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（— )。 治疗措施 术后复查颅脑CT：右侧基底节区血肿较前有所减少。 返回病房后继续给予告病重、一级护理、吸氧、心电监护、止血、抑酸保胃、 镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水减轻脑 水肿等对症治疗，密观患者病情变化。 病史概述 3-22患者诉头痛症状较前好转，无特殊不适。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视较前改善，对答流利，言语清晰。头部敷料包扎固定，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管引流通畅。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（—）。 治疗措施 医嘱给予尿激酶冲洗血肿腔，促进残余血肿引出。继续给予止血、抑酸 保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水 减轻脑水肿，补液维持血循环等对症治疗，并动态监测患者内环境变化，维 持内环境稳定，密观患者病情变化。 。 病史概述 现患者神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视同前，对答流利，言语清晰。(3-24)左侧侧脑室及(3-23)右侧基底节血肿腔引流管已拔除，两穿刺点处现敷料外包扎，局部未见异常渗出。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（—）。 治疗措施 治疗上仍予抑酸保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛， 改善脑功能，脱水减轻脑水肿，补液维持血循环等对症处理，密观患者 病情变化。 目前 该病人仍在我科积极治疗护理中 … …… … … …… … …