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护理问题及措施 健康教育 ---右基底节区出血破入脑室 护 理 查 房 病 史 简 介 相 关 知 识 相 关 护 理 健 康 教 育 主 要 内 容 病史简介 患者姓名:张某某 年 龄:56岁 性 别:男 职 业:无 既往史: 既往无明确“高血压、冠心病、糖尿病”病史。小儿麻痹症病史,左下肢残疾。 传染病史:既往肺结核病史,否认肝炎等其他传染病史 主 诉:突发头痛、左侧肢体乏力2小时余伴言语欠清 辅助检查:头颅CT:右侧基底节区出血,量约40ml,破入右侧侧脑室,中线结构略左偏。 一般资料 病史概述 2014-3-19入院时: 体温36.5℃ 脉搏84次/分 呼吸19次/分 血压195/127mmHg 神志清楚,双侧瞳孔等大、等圆,直径约3mm,直、间接光反射灵敏,双眼右侧凝视,简单对答,言语含糊。左侧鼻唇沟变浅,口角右偏,伸舌左偏。颈部略亢,左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常,左侧生理反射减弱,右侧生理反射正常,左侧巴氏征(+),右侧巴氏征(—)。 入院诊断: 1.右基底节区出血破入脑室: 高血压性? 动静脉畸形? 烟雾病? 2.高血压病 体格检查 病史概述 2014-03-19 复查颅脑CT阅片见:右侧基底节区出血较前增加,量约50ml左右,双侧侧脑室较前扩张。 3-19术后复查颅脑CT:右侧基底节区血肿较前有所减少。 2014-03-20颅脑CT示:脑出血穿刺引流术后改变,右侧基底节区出血,伴侧脑室内积血同前相仿,少量蛛血。 2014-03-24复查颅脑CT示:脑出血穿刺引流术后改变,右侧基底节区高密度血肿大小、密度、周围水肿及测脑室积血同前相仿。 特殊检查 病史概述 入院后积极完善术前相关检查,于3-19在急诊全麻下为患者行“右侧基底节区脑内血肿穿刺外引流术+左侧脑室穿刺外引流术”,术后病人呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大、等圆,直径约3mm,光反射灵敏,双眼右侧凝视,呼唤后可睁眼,查体部分合作,部分对答,言语欠清。头部敷料包扎固定可,局部未见异常渗出,左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管引流通畅。颈部略亢,双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常,左侧生理反射减弱,右侧生理反射正常,左侧巴氏征(+),右侧巴氏征(— )。 治疗措施 术后复查颅脑CT:右侧基底节区血肿较前有所减少。 返回病房后继续给予告病重、一级护理、吸氧、心电监护、止血、抑酸保胃、 镇静、控制血压,改善脑循环,预防脑血管痉挛,改善脑功能,脱水减轻脑 水肿等对症治疗,密观患者病情变化。 病史概述 3-22患者诉头痛症状较前好转,无特殊不适。查体:神志清楚,双侧瞳孔等大、等圆,直径约3mm,光反射灵敏,双眼右侧凝视较前改善,对答流利,言语清晰。头部敷料包扎固定,左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管引流通畅。左侧鼻唇沟变浅,口角右偏,伸舌左偏。颈软,双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常,左侧巴氏征(+),右侧巴氏征(—)。 治疗措施 医嘱给予尿激酶冲洗血肿腔,促进残余血肿引出。继续给予止血、抑酸 保胃、镇静、控制血压,改善脑循环,预防脑血管痉挛,改善脑功能,脱水 减轻脑水肿,补液维持血循环等对症治疗,并动态监测患者内环境变化,维 持内环境稳定,密观患者病情变化。 。 病史概述 现患者神志清楚,双侧瞳孔等大、等圆,直径约3mm,光反射灵敏,双眼右侧凝视同前,对答流利,言语清晰。(3-24)左侧侧脑室及(3-23)右侧基底节血肿腔引流管已拔除,两穿刺点处现敷料外包扎,局部未见异常渗出。左侧鼻唇沟变浅,口角右偏,伸舌左偏。颈软,双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常,左侧巴氏征(+),右侧巴氏征(—)。 治疗措施 治疗上仍予抑酸保胃、镇静、控制血压,改善脑循环,预防脑血管痉挛, 改善脑功能,脱水减轻脑水肿,补液维持血循环等对症处理,密观患者 病情变化。 目前 该病人仍在我科积极治疗护理中 … …… … … …… … …
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