[护士]护理查房3_1.pptVIP

2.神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏。额面部及右手肿胀触痛，表皮擦伤，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，右肺呼吸音减弱，右侧腰背部及骶尾部肿胀触痛，腰部活动受限. 4.实验室检查： 总胆红素29.3 umol/L 直接胆红素10.1 umol/L 谷丙转氨酶69 U/L 总蛋白45.2 g/L 白蛋白30.8 g/L 球蛋白14.4 g/L 气胸的分类 闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻 连枷胸 多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。 开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩 张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭 临床表现 闭合性气胸：肺萎缩超过30%可有胸闷、胸痛、气促等表现。 在轻重程度上： 小量气胸——肺萎陷30%以内 中量气胸——肺萎陷30%-50% 大量气胸——肺萎陷50%以上 临床表现 开放性气胸：常有气促、发绀、呼吸困难、面色苍白、血压下降、脉搏细速甚至休克。 临床表现 张力性气胸：表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀、昏迷、休克甚至窒息。 治疗原则 闭合性气胸：如肺压缩小于３０％，无明显症状者，可不予处理，积气１－２周后可自行吸收。若肺压缩大于３０％，先自患侧二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染 开放性气胸：应立即用灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和ＴＡＴ。 张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。 如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查处理。 合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第6 ～8肋间插管引流 胸腔闭式引流术的观察及护理 胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不当，极易造成致命的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重要。 ①胸腔闭式引流管安放位置：积气：由于气体多向上聚集，宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。 积液：液体密度大汇聚在胸膜腔下部，一般于腋中线和腋后线之间第6 ～8肋间插管引流。属于高风险导管。 ②妥善固定：将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人时须将引流管用双钳夹管，防止发生引流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。 ③ 保证有效引流：密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一，检查引流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约4cm~6cm，表示引流管通畅。 ④ 密切观察记录引流液的量和形状：正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样.若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸，出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。 ⑤ 发现异常及时处理：水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落，应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，报告医生及时处理，决不可擅