全院护理不良事-件分析-.pptVIP

病人安全概念 病人安全：医疗过程中采取必要的措施，以避免或预防对病人造成不良的结果或伤害。 医疗安全不良事件：临床诊疗活动（用药、检查、手术、治疗护理等）及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素与事件。 患者安全目标：促进患者安全得到切实改进 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、制定手术安全核查制度 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、加强特殊药物管理，提高安全用药 六、临床危急值报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 一、2014年护理不良事件 （一）2014年护理不良事件数据分析 （一）2014年护理不良事件数据分析 （二）跌倒事件分析 跌倒事件患者跌倒位置分析 跌倒事件患者跌倒状态分析 跌倒事件患者护理级别分析 跌倒事件发生班次分析 跌倒事件当班护士工作年限分析 （三）给药差错 给药差错当班护士工作年限分析 给药差错发生班次分析 （四）压疮管理 院内压疮发生科室分析 压疮易发生部位 三、2014年护理不良事件小结 2014年护理不良事件共23例，护理缺点3例，护理意外13例，一般差错7例。 2014年护理不良事件发生率为1.39‰。 2015年降低发生率 五、护理不良事件监控重点 三、2015年上报护理不良事件要求 根本原因分析法 重点：整个系统及过程上的改变，而非个人咎责。了解造成失误的过程及原因，再追究组织中与照护流程相关的系统性根本原因。 根本原因分析法 （一）瑞士乳酪理论：事故原因的连锁关系链，强调组织安全与事件预防。 根本原因分析法 根本原因分析法 找出问题的根本原因并加以解决，改善了传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。 主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制定问题预防措施。 一些典型的案件后果很严重或短期内上升很大的、发生率高的不良事件，应该进行根本原因分析。 应用工具——鱼骨图（特性要因图） 失效模式和效果分析法 失效模式效应分析（FMEA）是不良预防的工具 可藉由一张包含所有的失效模式的表,并以数据来表示风险的大小和预先采取预防改善措施。 失效原因：错误、遗漏、没有或仅有部分动作、产生危险、有障碍 设计及执行改善的行动计划 PDCA、品管圈、专案改善 拟定改善计划并进行持续性的资料收集 进行改善，分析、对策拟定并实施 检查成果，团队学习 建立措施及保持好的部分，制定标准化及流程 继续改善流程 （一）上报表格 （一）上报表格 季度护理不良事件统计表 （二）上报时间要求 《XX医院护理不良事件登记表》及《不良事件报告表》同时上报护理部。 每季度上报护理不良事件统计表（5日前上报）。 总结 一、执行患者安全目标 二、落实护理风险管理： 安全文化环境、规范与流程、护理人力、团队沟通、危机管理、在职教育 三、加强护理不良事件管理：报告处理、统计分析 四、实行信息化管理：网络直报系统、平台及数据库 五、持续改进：PDCA、品管圈、专案改善 原因分析： 上报护理部表格： 上报质控中心表格： * 护理不良事件分析 护理部 2015年5月28日 2014年全院护理不良事件统计 数据分析 项目 频数 累计频率% 跌倒 10 34.5 给药错误 7 58.62 院内发生压疮 6 79.31 烫伤 5 97 管道脱落 1 100 合计 29 2014年全院跌倒事件统计 地点 卫生间 床边 病区走廊 病房内 病房外 例次 5 2 1 1 1 合计 10 2014年全院跌倒事件统计 项目 频数 累计频率% 卫生间 5 50 床边 2 70 病区内走廊 1 80 病房内 1 90 院外 1 100 合计 10 2014年跌倒事件患者状态分析 状态 如厕 移位 散步 洗漱 例次 7 1 1 1 合计 10 2014年跌倒事件患者护理级别分析 护理级别 I级护理 II级护理 例次 2 8 合计 10 2014年跌倒事件班次分析 班次 白班 夜班 例次 2 8 合计 10 2014年跌倒事件护士工作年限分析 年限 1-3年 4-6年 7-10年 例次 6 3 1 合计 10 2014年给药差错分析 途径 口服 皮下注射 例次 5 2 2014年给药错误护士工作年限分析 年限 1-3年 4-6年 例次 4 3 2014年给药差错发生班次分析 班次 白班 夜班 例次 4 3 高危压疮（例） 院外带入（例） 院内发生（例） 159 70 5 2014年全院压疮统计 项目 例次 2014年院内压疮发生