5、护理不良事-件1.pptVIP

错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。在住院期间，护士错将200CC的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡。 泰州市姜堰中医院2013.9.3 护士的伤害 职业伤害： 针刺伤 锐器伤 细胞毒性药损害 药雾吸入 ………… 暴力伤害： 言语伤害：辱骂 肢体伤害：殴打、杀人 无理投诉 无理取闹 …… 《中华人民共和国治安管理处罚法》 第四十三条 　 殴打他人的，或者故意伤害他人身体的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款。 　　有下列情形之一的，处十日以上十五日以下拘留，并处五百元以上一千元以下罚款： 　 （一）结伙殴打、伤害他人的； （二）殴打、伤害残疾人、孕妇、不满十四周岁的人或者六十周岁以上的人的； （三）多次殴打、伤害他人或者一次殴打、伤害多人的。 《中华人民共和国刑法》 　　第二百三十二条【故意杀人罪】故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。 　　第二百三十三条【过失致人死亡罪】过失致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。 《中华人民共和国刑法》 　　第二百三十四条【故意伤害罪】故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。 　　犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。 　　第二百三十五条【过失致人重伤罪】过失伤害他人致人重伤的，处三年以下有期徒刑或者拘役。本法另有规定的，依照规定。 护士自身安全体系 事中控制 事后救济 事先防范 护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素 某院半年护理不良事件分类 非计划拔管 跌倒 坠床 药物 事件 烫伤 意外 伤害 自杀 其他 44 11 7 13 2 2 3 5 护理不良事件发生时段 某三级甲等综合医院护理系统上报的３５５不良事件进行回顾性分析 职称 人数 构成比% 护士 176名 52.54% 护师 148名 44.18% 主管护师 11名 3.28% 警示 海恩法则： 是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在 航空界关于飞行安全的法则。 海恩法则指出: 每一起严重事 故的背后，必然有29次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点： 一是事故的发生是量的积累的结果； 二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 警示 根本问题分析法 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么 措施：如何可预防再次发生类似事件? 用别人的错误时刻提 醒自己！ 护理不良事件的防范对策 1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和各项规章制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒坠床风险评估表、Braden评分表、危重患者风险评估表等) 护理不良事件的防范对策 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习。 7、加强带教老师的工作责任心，要做到说道、眼到。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 护理风险牢记心间！ 护士是执行治疗最后一关！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的！ * * 外一科 张敏 常见不良事件分析及防范对策 内容简介 护理不良事件的定义 护理不良事件的分级 护理不良事件的处理流程 护理工作特点 护理法律分析 我们有哪些流程风险 发生在我们身边的事 护士自我保护 护理不良事件的防范对策 护理不良事件的定义 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。 护理不良事件的分级 Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 护理不良事件的分级 Ⅰ级事件（警告事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成