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第六节 心脏瓣膜病 熟悉心脏瓣膜病的临床表现特点，能对四种瓣膜病的主要临床特点进行区别。 了解心脏瓣膜病的并发症。 掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指导重点 。 （上房下室） 右心房 右心室 左心房 左心室 右心室 肺动脉 左心室 主动脉 概念 心瓣膜病是指由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。以二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 风湿性心瓣膜病最常见。简称风心病。 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累 病理生理 正常人的二尖瓣口面积为4－6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1－1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度 临床表现 症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿 （二）咳嗽 （三）咯血: ①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）； ④肺梗死伴咯血 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 M型见“城垛样”改变 治疗 一、一般治疗 ①抗风湿，预防风湿热复发，长期（3～5年）甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 ②呼吸困难，减少体力活动 ③无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次 ④有临床症状者对症处理 二、并发症的处理 （一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 （二）急性肺水肿 ①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 ②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率 （三）心房颤动 治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 控制心室率 β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 慢性房颤 应首先争取介入或手术治疗狭窄。其他：①电复律；②不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林） （四）右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等 三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄 介入和手术治疗 （一）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳 PBMV的适应症 （1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术 （2）妊娠伴严重呼吸困难 （3）外科分离术后的再狭窄 PBMV的主要并发症 （1）二尖瓣关闭不全 （2）脑栓塞 （3）心房穿孔所致心脏压塞 （二）闭式分离术 （三）直式分离术 （四）人工瓣膜置换术 适应症为： 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者； 预后 在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率 彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束 （一）内科治疗 1. 预防IE（感染性心内膜炎）；风心病者预防风湿活动 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) 4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄 手术方法 1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 2. 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 预后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差 晕厥的机制： ① 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 ② 运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓ ③ 运动时左心室收缩压急剧↑→过度