外科学总论--麻醉pptPPT.ppt

椎管内麻醉 用一定的操作技术，将局麻药注入椎管内硬膜外腔或蛛网膜下腔，由此产生区段性麻醉效果的方法分别称为硬膜外麻醉和蛛网膜麻醉，两者均属于椎管内麻醉； 镇痛完善；肌松良好； 不能消除内脏牵拉反应，并能引起一系列生理功能紊乱。 椎管内麻醉解剖： 脊柱和椎管 脊髓、脊髓被膜与腔隙 根软膜、根蛛网膜和根硬膜 骶管 脊神经 脊柱和椎管： 脊柱由椎骨重叠组成； 椎管起自枕大孔，止于骶裂孔，内容为脊髓； 脊髓是外周神经中枢，由脊髓发出31对脊神经。 脊柱 椎管纵剖面图 脊髓、脊髓被膜与腔隙： 脊髓表面由内至外三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。 软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔：起自颅内，止于骶2； 将局麻药注入此部位所产生的麻醉称蛛网膜下腔麻醉。 硬脊膜与椎管内壁之间构成硬膜外腔：起自枕大孔，止于骶裂孔； 局麻药注入此部位所产生的麻醉称硬膜外麻醉。 椎管横断面 根软膜、根蛛网膜和根硬膜 脊髓软膜、蛛网膜和硬脊膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根； 包裹脊神经根的三层膜分别称：根软膜、根蛛网膜和根硬膜。 骶管 位于骶骨内的硬膜外腔称骶管，与腰段硬膜外腔相通，骶管阻滞是硬膜外阻滞的一种。 脊神经 由脊髓发出脊神经共31对分别支配相应部位； 颈C 8对， 胸T 12对，腰L 5对，骶S 5对，尾Co 1对； 脊神经由前根、后根合并而成，前根含运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶部为副交感神经传出纤维）；后根含感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶部为副交感神经传入纤维）； 脊神经包括运动神经、感觉神经和交感（副交感）神经。 椎管内麻醉生理： 脑脊液 椎管内麻醉药物作用部位 椎管内麻醉阻滞作用和麻醉平面 椎管内麻醉对生理机能的影响 脑脊液： 蛛网膜下腔充满脑脊液，与颅内相通； 蛛网膜下腔麻醉时脑脊液起稀释和扩散局麻药的作用； 局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。 椎管内麻醉药物作用部位： 硬膜外阻滞局麻药非直接作用于脊神经根； 局麻药扩散途径： 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔； 椎旁阻滞； 直接透过硬膜、蛛网膜进入蛛网膜下腔。 椎管内麻醉阻滞作用： 局麻药作用于脊神经后，相应节段性区域感觉神经、运动神经及交感神经被阻滞，产生相应区域痛觉消失、肌肉松弛、内脏牵拉反射抑制； 根据神经纤维粗细不同，阻滞起效时间、阻滞范围不同； 椎管内麻醉平面 麻醉平面：是指体表痛觉消失范围,其上下界为麻醉上下平面； 麻醉平面体表标志（如图）： T2→胸骨柄上缘； T4→乳头连线； T6→剑突水平连线； T8→肋缘连线； T10→脐水平连线； T12→耻骨联合上缘； L1-3→大腿前面； L4-5→小腿及足背； S→大腿后面、肛门、会阴。插图 椎管内麻醉对生理机能的影响 呼吸抑制 麻醉平面T4 ～T2 和/或局麻药浓度大； 肋间运动神经全部被阻滞，胸式呼吸消失； 膈神经被阻滞，膈式呼吸消失； 全脊髓麻醉，呼吸停止。 椎管内麻醉对生理机能的影响 循环抑制 交感神经被广泛阻滞后小动脉扩张→SVR↓; 小静脉扩张→血容量↓CO↓→血压下降，血压下降幅度与麻醉范围呈正相关； 迷走神经兴奋→心动过缓。 椎管内麻醉对生理机能的影响 其它系统的影响： 迷走神经相对兴奋，胃肠蠕动增加，诱发恶心呕吐； 骶神经阻滞，诱发尿潴留。 低氧血症： 呼吸急促、发绀、躁动不安， 心动过速、压升高、心律紊乱； 吸空气 SpO290%,PaO260mmHg(8kPa)， 吸氧时PaO290mmHg(12kPa)。 低氧血症原因及处理： 麻醉机故障、氧气供应不足，气管导管插入一 侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻； 弥散性缺氧，见于NO2吸入麻醉，停吸NO2后吸纯氧5－10min； 肺不张，清除分泌物，机械通气治疗； 肺误吸及肺水肿氧疗，强心、扩管、利尿及机械通气治疗。 低血压（hypotension） 收缩压下降超过基础值的30％或绝对值低于80 mmHg， 少尿、代谢性酸中毒， 严重者心肌缺血、 中枢神经障碍。 低血压原因及处理： 麻醉过深和或血容量不足，应减浅麻醉，补充血容量 手术创伤失血性休克，在Hb、HCT、CVP及尿量监测指导下输血、输液 过敏反应 肾上腺皮质功能低下 复温时血管扩张，应扩容、恢复血管张力 牵拉性迷走反射性血压下降伴心动过缓，应解除刺激、阿托品治疗 高血压(hypertension): 麻醉期间舒张压高于100 mmHg或收缩压超过基础值的30％ 应根据原因进行治疗。 高血压原因及处理： 原发高血压病 手术麻醉操作刺激且麻醉浅 通气不足CO2蓄积 某些药物升压作用 处理原则：术前治疗和控制原发性高血压病，避免浅麻醉，必要时控制性降压 心律失常： 窦性心动过缓：手术牵拉、迷走反射；立即停止操作，阿托品静脉注射治疗 窦性心动过速：浅麻醉、低血容量、贫血及缺